Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Quadrix 2023

Exame físico cardiovascular na criança: semiologia e achados

Gabarito: letra B. A alternativa correta trata da técnica de aferição da pressão arterial (PA) na criança, estabelecendo que a braçadeira do manguito deve envolver pelo menos 80% da circunferência e pelo menos 40% do comprimento do braço. Essa é uma recomendação consagrada nas diretrizes de hipertensão arterial, tanto para adultos quanto para crianças, e é o único enunciado tecnicamente correto entre as opções apresentadas.

O exame físico cardiovascular na criança é uma etapa fundamental da avaliação clínica, pois permite ao pediatra formular hipóteses diagnósticas e direcionar a investigação complementar. Embora muitos sopros sejam inocentes e o exame possa ser normal mesmo em cardiopatias significativas, a semiologia cardiovascular bem executada — incluindo palpação de pulsos, medida da pressão arterial, inspeção da turgência jugular e ausculta cardíaca — é capaz de levantar suspeitas importantes e evitar atrasos diagnósticos.

A pressão de pulso é a diferença entre a pressão arterial sistólica e a diastólica. Seu aumento está classicamente associado a condições que cursam com alto débito cardíaco (como anemia, febre, tireotoxicose, fístula arteriovenosa) ou com insuficiência aórtica, em que há regurgitação de sangue para o ventrículo esquerdo na diástole, reduzindo a pressão diastólica e alargando a pressão de pulso. O baixo débito cardíaco e a estenose aórtica, ao contrário, tendem a cursar com pressão de pulso estreita (reduzida), pois a estenose aórtica dificulta a ejeção ventricular, gerando uma onda de pulso de baixa amplitude e sustentada (pulso parvus et tardus).

A ausculta cardíaca é um pilar da semiologia. A segunda bulha (B2) é composta pelos componentes aórtico (A2) e pulmonar (P2). Durante a inspiração, o retorno venoso ao coração direito aumenta, prolongando a sístole ventricular direita e atrasando o fechamento da valva pulmonar, o que causa o desdobramento fisiológico da B2. Na expiração, os dois componentes se aproximam e a bulha torna-se única ou quase única. Quando o desdobramento é persistente (não varia com a respiração), as causas mais comuns são o bloqueio de ramo direito (que atrasa o fechamento da valva pulmonar) e a comunicação interatrial (que aumenta o fluxo pulmonar e também retarda o P2). A persistência do canal arterial (PCA) é uma cardiopatia que cursa com sopro contínuo em maquinaria, e não com desdobramento fixo da B2.

A graduação dos sopros cardíacos segue a escala de Levine, que vai de 1/6 a 6/6. O sopro de grau 1/6 é muito fraco, audível apenas com atenção especial; o de grau 2/6 é fraco, mas prontamente audível; o de grau 3/6 é moderadamente intenso; o de grau 4/6 é intenso, frequentemente acompanhado de frêmito; o de grau 5/6 é muito intenso, audível com o estetoscópio apenas encostado no tórax (sem pressionar), e pode ser ouvido com a borda do diafragma; o de grau 6/6 é tão intenso que é audível com o estetoscópio afastado do tórax. Portanto, o sopro de grau 5/6 NÃO pode ser escutado sem o uso de estetoscópio — essa é uma característica do grau 6/6.

A turgência jugular é um sinal de aumento da pressão venosa central, que reflete disfunção do coração direito (insuficiência cardíaca direita, pericardite constritiva, tamponamento cardíaco, estenose tricúspide). Não é um sinal de aumento da pressão do ventrículo esquerdo isoladamente. Em crianças, a avaliação da turgência jugular pode ser difícil devido ao pescoço curto, mas quando presente, indica congestão venosa sistêmica, não congestão pulmonar.

A medida correta da pressão arterial é essencial para o diagnóstico de hipertensão na infância. A braçadeira deve ter largura adequada ao tamanho do braço: a câmara inflável deve envolver pelo menos 80% da circunferência do braço e ter comprimento suficiente para cobrir pelo menos 40% do comprimento do braço. Uma braçadeira pequena superestima a PA, enquanto uma braçadeira grande subestima. Essa recomendação é universalmente aceita e consta das diretrizes de hipertensão arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Academia Americana de Pediatria.

Agora, vamos analisar cada alternativa em detalhe, identificando o erro específico de cada uma.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O aumento da pressão de pulso está associado a condições de alto débito cardíaco e à insuficiência aórtica, não ao baixo débito cardíaco nem à estenose aórtica. No baixo débito, a pressão de pulso tende a estar estreita (reduzida), pois tanto a sistólica quanto a diastólica caem, mas a diastólica proporcionalmente menos. Na estenose aórtica, o pulso é parvus et tardus, com pressão de pulso estreita. A alternativa inverte o raciocínio fisiopatológico.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente a técnica de aferição da PA: a braçadeira deve envolver pelo menos 80% da circunferência do braço e pelo menos 40% do comprimento do braço. Essa é a recomendação das diretrizes de hipertensão arterial, garantindo que a câmara inflável cubra adequadamente a artéria braquial, sem subestimar ou superestimar os valores.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O desdobramento fisiológico da B2 ocorre na inspiração e desaparece na expiração. Quando o desdobramento é persistente (fixo), as causas mais comuns são bloqueio de ramo direito e comunicação interatrial, não a persistência do canal arterial. A PCA cursa com sopro contínuo em maquinaria, audível na sístole e na diástole, e não com desdobramento fixo da B2.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O sopro de grau 5/6 é muito intenso, mas ainda requer o estetoscópio para ser auscultado (com o diafragma apenas encostado no tórax). O sopro que pode ser ouvido sem estetoscópio é o de grau 6/6. A alternativa confunde os graus 5/6 e 6/6 da escala de Levine.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A turgência jugular reflete aumento da pressão venosa central, ou seja, disfunção do coração direito (insuficiência cardíaca direita, pericardite constritiva, tamponamento). Não é um sinal de aumento da pressão do ventrículo esquerdo. A alternativa troca o lado do coração: o aumento da pressão do ventrículo esquerdo manifesta-se com congestão pulmonar (dispneia, crepitações), não com turgência jugular.

Gabarito: letra B