Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2023

Taquicardia Supraventricular com Pré-excitação: Manejo na Emergência

Gabarito: letra B. Em paciente estável com taquicardia supraventricular (TSV) de QRS estreito e regular, a conduta inicial é a realização de manobras vagais (como a compressão do seio carotídeo), seguidas de adenosina EV se não houver reversão. Essa sequência é o padrão-ouro no manejo agudo de TSV estável, conforme as diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar e cuidados cardiovasculares de emergência.

A taquicardia supraventricular (TSV) é um grupo de taquiarritmias que se originam acima dos ventrículos, envolvendo o átrio, o nó atrioventricular (AV) ou o feixe de His. A forma mais comum é a taquicardia por reentrada nodal (TRN), responsável por mais de 50% dos casos. No ECG, a TSV típica apresenta QRS estreito (< 120 ms) e regular, com frequência cardíaca geralmente entre 150 e 250 bpm. O termo "pré-excitação ventricular" refere-se à presença de uma via acessória (como na síndrome de Wolff-Parkinson-White), que permite que o impulso elétrico chegue ao ventrículo antes do esperado, gerando a onda delta e o QRS alargado no ECG de base. No entanto, durante uma taquicardia, a condução pode ocorrer pelo nó AV (taquicardia ortodrômica), resultando em QRS estreito.

O manejo da TSV estável segue uma sequência lógica: primeiro, manobras vagais (como a manobra de Valsalva ou a massagem do seio carotídeo), que aumentam o tônus vagal e diminuem a condução pelo nó AV, podendo interromper o circuito de reentrada. Se as manobras vagais falharem, a adenosina EV é a droga de escolha, pois bloqueia transitoriamente o nó AV e interrompe a taquicardia. A adenosina deve ser administrada em bolus rápido, seguido de flush de soro fisiológico, com monitorização contínua. Se a taquicardia persistir após a adenosina, outras drogas como verapamil, diltiazem ou betabloqueadores podem ser consideradas, desde que não haja contraindicações (como disfunção ventricular ou pré-excitação com FA). A cardioversão elétrica sincronizada (CVE) é reservada para pacientes instáveis (hipotensão, dor torácica, insuficiência cardíaca, alteração de consciência) ou quando a terapia farmacológica falha.

A pegadinha desta questão está na presença de pré-excitação ventricular. Em pacientes com pré-excitação (WPW), o uso de drogas que bloqueiam o nó AV (como verapamil, diltiazem, betabloqueadores e até adenosina) pode ser perigoso em algumas situações, especialmente na fibrilação atrial pré-excitada, pois pode acelerar a condução pela via acessória e degenerar em fibrilação ventricular. No entanto, na TSV ortodrômica regular e estável, a adenosina é segura e eficaz, sendo a droga de primeira linha. A amiodarona é uma opção, mas não é a primeira escolha na TSV estável. O verapamil e o metoprolol são alternativas, mas não são a primeira linha. A cardioversão elétrica imediata é indicada apenas para instabilidade hemodinâmica, o que não é o caso da paciente.

A distinção crucial é entre o paciente estável e o instável. Na TSV estável, a abordagem é farmacológica e com manobras vagais. Na TSV instável, a CVE sincronizada é imediata. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode pensar que, por ser uma taquicardia de 190 bpm, a cardioversão é necessária, mas a estabilidade clínica da paciente muda completamente a conduta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cardioversão elétrica imediata com 100 J (bifásica) é indicada para pacientes com taquiarritmia e instabilidade hemodinâmica (hipotensão, dor torácica, insuficiência cardíaca, alteração de consciência). A paciente do caso está estável, portanto a CVE não é a primeira conduta. A CVE sincronizada é reservada para casos de instabilidade ou falha da terapia farmacológica.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A compressão do seio carotídeo é uma manobra vagal que aumenta o tônus parassimpático e pode interromper a taquicardia por reentrada nodal. Se a manobra falhar, a adenosina EV é a droga de primeira linha para TSV estável, pois bloqueia o nó AV e interrompe o circuito de reentrada. Essa sequência (manobras vagais → adenosina) é o padrão-ouro no manejo agudo de TSV estável, conforme as diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A amiodarona EV é um antiarrítmico de classe III, utilizado em taquicardias ventriculares ou em TSV quando outras drogas falham ou há disfunção ventricular. Não é a primeira escolha na TSV estável, pois tem ação mais lenta e maior potencial de efeitos adversos. A adenosina é a droga de primeira linha.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O verapamil EV é um bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico, eficaz na reversão de TSV. No entanto, não é a primeira escolha na TSV estável, sendo uma alternativa após falha de manobras vagais e adenosina. Além disso, em pacientes com pré-excitação e fibrilação atrial, o verapamil é contraindicado, pois pode acelerar a condução pela via acessória.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O metoprolol EV é um betabloqueador, que também pode ser usado na TSV, mas não é a primeira linha. Os betabloqueadores têm menos evidência de reversão para ritmo sinusal em comparação com a adenosina. Além disso, em pacientes com pré-excitação, o uso de betabloqueadores pode ser arriscado em algumas situações.

Gabarito: letra B