Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2023

Fibrilação atrial: conduta inicial em paciente idosa sintomática

Gabarito: letra B. Em paciente com fibrilação atrial (FA) de início recente, sintomática, porém estável hemodinamicamente, a conduta inicial é calcular os escores CHA2DS2-VASc e HAS-BLED para estratificar o risco tromboembólico e de sangramento, e planejar a reversão eletiva após o preparo adequado do paciente (anticoagulação por 3 semanas ou ecocardiograma transesofágico para exclusão de trombo). A cardioversão de emergência é reservada para instabilidade hemodinâmica, o que não é o caso da paciente.

A fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica e sua prevalência aumenta progressivamente com a idade, superando 5 a 10% em indivíduos com mais de 70 anos. O maior risco associado à FA é o de eventos tromboembólicos, particularmente o acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, que aumenta cerca de 5 vezes na presença da arritmia. Por isso, a avaliação do risco de AVC e a decisão sobre anticoagulação são etapas centrais no manejo.

O escore CHA2DS2-VASc é a principal ferramenta para estimar o risco tromboembólico. Ele atribui pontos para insuficiência cardíaca, hipertensão, idade ≥ 75 anos (2 pontos), diabetes, histórico de AVC/AIT (2 pontos), doença vascular, idade entre 65 e 74 anos e sexo feminino. Já o escore HAS-BLED avalia o risco de sangramento com anticoagulação, considerando hipertensão não controlada, função renal/hepática anormal, AVC prévio, história de sangramento, RNI lábil, idade > 65 anos e uso de drogas/álcool. É importante destacar que o HAS-BLED não contraindica a anticoagulação, mas orienta a necessidade de cuidados especiais e correção de fatores de risco modificáveis.

No caso apresentado, a paciente tem 85 anos (2 pontos no CHA2DS2-VASc), é do sexo feminino (1 ponto), tem HAS (1 ponto), DM (1 ponto) e ICC (1 ponto), totalizando 6 pontos — risco alto de AVC, com clara indicação de anticoagulação. A FA é de início recente, mas a paciente está sintomática (cansaço e palpitações) sem sinais de instabilidade hemodinâmica. Nesse cenário, a conduta é: iniciar anticoagulação, decidir sobre a estratégia de reversão (eletiva, após preparo) e controlar a frequência cardíaca. A cardioversão imediata só se justifica em instabilidade hemodinâmica, isquemia ou pré-excitação.

A pegadinha central desta questão é a distinção entre FA com instabilidade hemodinâmica (que exige cardioversão imediata) e FA estável (que permite planejamento). A paciente é sintomática, mas sintoma não é sinônimo de instabilidade. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que associa "sintomática" a "emergência" erra. O critério decisivo é a estabilidade hemodinâmica, não a presença de sintomas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A internação imediata para reversão da FA seria indicada apenas em caso de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, angina, insuficiência cardíaca descompensada, edema agudo de pulmão). A paciente está sintomática, mas não há relato de instabilidade. Além disso, em FA com duração > 48 horas ou desconhecida, a cardioversão sem preparo anticoagulante adequado aumenta o risco de eventos tromboembólicos. A conduta correta é planejar a reversão eletiva após preparo.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta. A paciente tem FA de início recente, está sintomática, porém estável. O primeiro passo é estratificar o risco tromboembólico (CHA2DS2-VASc) e o risco de sangramento (HAS-BLED). Com base nesses escores, decide-se sobre anticoagulação e sobre a estratégia de reversão. Como a FA tem duração > 48 horas ou desconhecida, a reversão deve ser eletiva, após anticoagulação efetiva por 3 semanas ou após ecocardiograma transesofágico que exclua trombo atrial. A paciente tem indicação clara de anticoagulação (CHA2DS2-VASc = 6).

Alternativa C — ❌ Incorreta

A idade avançada não contraindica a reversão da FA. A decisão de reverter ou não o ritmo deve ser individualizada, considerando sintomas, comorbidades, risco tromboembólico e preferência do paciente. A paciente é sintomática, o que favorece a tentativa de reversão. A idade é um fator de risco no CHA2DS2-VASc (≥ 75 anos = 2 pontos), mas não é contraindicação absoluta para cardioversão.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O escore HAS-BLED avalia o risco de sangramento, mas não é utilizado para indicar ou contraindicar a anticoagulação de forma isolada. Ele serve para identificar pacientes que necessitam de cuidados especiais e correção de fatores de risco modificáveis. A decisão de anticoagular baseia-se principalmente no CHA2DS2-VASc. Um HAS-BLED elevado não contraindica a anticoagulação, apenas alerta para a necessidade de monitorização e manejo dos fatores de risco.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O erro está em "sem preparo do paciente". Em FA com duração > 48 horas ou desconhecida, a cardioversão sem preparo anticoagulante adequado (3 semanas de anticoagulação efetiva ou ecocardiograma transesofágico) aumenta significativamente o risco de AVC embólico. O preparo é essencial antes da reversão eletiva.

Gabarito: letra B