Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2023

Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida: Terapia Farmacológica Baseada em Evidências

Gabarito: letra E. As classes de medicamentos que comprovadamente melhoram o prognóstico na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) são: antagonistas dos receptores mineralocorticoides (ARM), betabloqueadores, inibidor da neprisilina e bloqueador do receptor da angiotensina (sacubitril/valsartana), IECAs, BRAs e inibidores do SGLT2 (iSGLT2). Essa é a base da terapia "quádrupla" moderna, conforme as diretrizes atuais da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da European Society of Cardiology.

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) é definida pela fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) menor que 40%. O tratamento farmacológico dessa condição evoluiu significativamente nas últimas décadas, e o objetivo central é reduzir a mortalidade e as hospitalizações por piora da doença. As diretrizes atuais recomendam uma combinação de medicamentos que atuam em diferentes vias fisiopatológicas, cada um com evidência robusta de benefício prognóstico.

A base do tratamento é a chamada "terapia quádrupla", que inclui: (1) um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou um bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA) — ou, preferencialmente, o sacubitril/valsartana, que combina um inibidor da neprisilina com um BRA; (2) um betabloqueador com evidência de redução de mortalidade (carvedilol, succinato de metoprolol ou bisoprolol); (3) um antagonista dos receptores mineralocorticoides (ARM), como espironolactona ou eplerenona; e (4) um inibidor do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2), como dapagliflozina ou empagliflozina. Essa combinação é recomendada para a maioria dos pacientes, independentemente da presença de diabetes.

Os diuréticos, embora essenciais para o controle dos sintomas congestivos, não demonstraram redução de mortalidade e, portanto, não são considerados terapia modificadora de prognóstico. Da mesma forma, a digoxina melhora os sintomas e reduz hospitalizações, mas não reduz a mortalidade. Os nitratos são vasodilatadores utilizados em situações específicas, mas não fazem parte do arsenal de drogas que comprovadamente melhoram o prognóstico na ICFEr.

A distinção crucial é entre drogas que melhoram o prognóstico (reduzem mortalidade e hospitalizações) e drogas que apenas aliviam sintomas. As primeiras são a base do tratamento e incluem as classes citadas na alternativa E. As segundas, como diuréticos, digoxina e nitratos, são adjuvantes importantes, mas não substituem as drogas modificadoras de prognóstico. A banca explora exatamente essa confusão, incluindo diuréticos e digitálicos em alternativas que parecem completas, mas que não atendem ao critério de "melhora do prognóstico".

Alternativa A — ❌ Incorreta

Inclui diuréticos, que não têm benefício prognóstico comprovado na ICFEr. Embora os ARM, o sacubitril/valsartana e os IECAs sejam corretos, a presença de diuréticos torna a alternativa incorreta, pois eles são usados apenas para controle de sintomas congestivos, sem redução de mortalidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Inclui diuréticos e digitálicos, ambos sem benefício prognóstico comprovado. A digoxina, apesar de reduzir hospitalizações, não reduz mortalidade. Os iSGLT2, o sacubitril/valsartana e os betabloqueadores são corretos, mas a inclusão de diuréticos e digitálicos invalida a alternativa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Inclui diuréticos, digitálicos e nitratos, todos sem benefício prognóstico comprovado na ICFEr. IECAs e BRAs são corretos, mas a alternativa é composta majoritariamente por drogas sintomáticas, não modificadoras de prognóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Inclui digitálicos e nitratos, ambos sem benefício prognóstico comprovado. O sacubitril/valsartana, IECAs e BRAs são corretos, mas a presença de digitálicos e nitratos torna a alternativa incorreta.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reúne exclusivamente as classes de medicamentos com benefício prognóstico comprovado na ICFEr: antagonistas dos receptores mineralocorticoides (ARM), betabloqueadores, inibidor da neprisilina e bloqueador do receptor da angiotensina (sacubitril/valsartana), IECAs, BRAs e iSGLT2. Essa é a combinação recomendada pelas diretrizes atuais para reduzir mortalidade e hospitalizações.

Gabarito: letra E