Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2023

Síndrome Coronariana Aguda sem Supradesnivelamento do ST (SCA-SSST)

Gabarito: letra C. O paciente apresenta dor precordial com uma hora de duração e infradesnivelamento do segmento ST de V1 a V6, o que configura uma síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA-SSST) de alto risco, para a qual a melhor conduta é a estratégia invasiva precoce, ou seja, o cateterismo de urgência. O infradesnivelamento difuso do ST, especialmente nas derivações precordiais, é um marcador de alto risco que indica isquemia subendocárdica extensa, e as diretrizes de cardiologia recomendam a revascularização percutânea de urgência nesse cenário.

A síndrome coronariana aguda (SCA) é um espectro de condições que engloba a angina instável e o infarto agudo do miocárdio (IAM). A classificação inicial se baseia no eletrocardiograma (ECG): se há supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), a conduta é reperfusão imediata (fibrinólise ou angioplastia primária); se não há supradesnivelamento (SCA-SSST), a conduta depende da estratificação de risco. O infradesnivelamento do segmento ST é a alteração eletrocardiográfica mais característica da isquemia subendocárdica, que ocorre quando o fluxo sanguíneo coronariano é insuficiente para as camadas mais internas do miocárdio, mas não há necrose transmural completa. No caso apresentado, o infradesnivelamento difuso de V1 a V6 sugere isquemia extensa, possivelmente por doença multiarterial ou lesão de tronco de coronária esquerda, o que eleva o risco do paciente e indica a necessidade de intervenção coronariana percutânea (ICP) de urgência.

A estratégia de tratamento da SCA-SSST é guiada pela estratificação de risco. Pacientes de alto risco, como aqueles com dor persistente, instabilidade hemodinâmica, arritmias ou alterações eletrocardiográficas dinâmicas (como o infradesnivelamento do ST), devem ser submetidos a uma estratégia invasiva precoce, com realização de cateterismo cardíaco e, se necessário, angioplastia com stent. Essa abordagem reduz a mortalidade e a incidência de novos eventos isquêmicos em comparação com o tratamento conservador. O infradesnivelamento do segmento ST em múltiplas derivações é um dos critérios de alto risco que justificam a intervenção imediata, pois indica uma área extensa de miocárdio em risco. A alternativa C, "cateterismo de urgência", é a conduta mais adequada para este paciente, pois ele se enquadra no perfil de alto risco que se beneficia da revascularização precoce.

A distinção fundamental que separa as alternativas é a presença ou ausência de supradesnivelamento do ST. O fibrinolítico (alternativa A) é indicado apenas para IAMCSST, pois age dissolvendo o trombo que oclui completamente a artéria coronária. Na SCA-SSST, o trombo é geralmente não oclusivo ou oclusivo de forma intermitente, e a fibrinólise não demonstrou benefício, podendo até aumentar o risco de complicações. A internação e observação (alternativa B) e a repetição do ECG com marcadores de necrose (alternativa E) são condutas adequadas para pacientes de baixo risco, mas não para o caso em questão, que apresenta critérios de alto risco. O tratamento padrão para pericardite (alternativa D) é um diagnóstico diferencial da dor torácica, mas o infradesnivelamento do ST não é o achado típico dessa condição, que cursa com supradesnivelamento difuso do ST com concavidade superior preservada.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que o infradesnivelamento do ST, embora não seja o padrão de IAM com supra, é um sinal de alto risco que exige intervenção imediata. O candidato pode ser tentado a escolher a alternativa E (repetir ECG e marcadores), que é uma conduta inicial válida, mas não a melhor conduta para um paciente com dor persistente e infradesnivelamento difuso. A banca explora a confusão entre a conduta para SCA-SSST de baixo risco (observação e marcadores) e a conduta para alto risco (cateterismo de urgência). O critério decisivo é a extensão e a persistência das alterações eletrocardiográficas, que indicam a necessidade de revascularização imediata.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O uso de fibrinolítico é indicado para o IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), que é causado por oclusão coronariana total e aguda. No caso apresentado, há infradesnivelamento do ST, caracterizando SCA-SSST, na qual a fibrinólise não é recomendada, pois não há benefício comprovado e pode aumentar o risco de complicações hemorrágicas. A conduta correta para SCA-SSST de alto risco é a estratégia invasiva, não a fibrinólise.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A internação e observação é uma conduta adequada para pacientes com SCA-SSST de baixo risco, que não apresentam alterações eletrocardiográficas significativas nem marcadores de risco elevado. No entanto, o paciente em questão tem infradesnivelamento difuso do ST de V1 a V6, o que o classifica como alto risco, exigindo uma abordagem mais agressiva, como o cateterismo de urgência. A simples observação não é a melhor conduta, pois o paciente tem risco iminente de evoluir para infarto ou complicações graves.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O cateterismo de urgência é a conduta indicada para pacientes com SCA-SSST de alto risco, como o caso apresentado, que tem dor precordial persistente e infradesnivelamento do ST em múltiplas derivações. Essa estratégia invasiva precoce permite identificar a lesão coronariana culpada e realizar a revascularização percutânea (angioplastia com stent), reduzindo a mortalidade e a incidência de novos eventos isquêmicos. O infradesnivelamento difuso do ST é um marcador de isquemia subendocárdica extensa, que indica alto risco e necessidade de intervenção imediata.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O tratamento padrão para pericardite é um diagnóstico diferencial da dor torácica, mas não se aplica a este caso. A pericardite aguda cursa com supradesnivelamento difuso do segmento ST, com concavidade superior preservada, e infradesnivelamento do segmento PR, não com infradesnivelamento do ST. O paciente apresenta infradesnivelamento do ST de V1 a V6, o que é sugestivo de isquemia miocárdica, não de pericardite. Além disso, a dor precordial com uma hora de duração e o padrão eletrocardiográfico são mais compatíveis com SCA.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Repetir o ECG e avaliar os marcadores de necrose miocárdica é uma conduta inicial válida na avaliação de dor torácica, mas não é a melhor conduta para este paciente. Ele já apresenta um ECG com alterações significativas (infradesnivelamento difuso do ST) e dor persistente, o que o classifica como alto risco. Nesse cenário, a conduta mais adequada é a estratégia invasiva precoce (cateterismo de urgência), e não apenas repetir exames, que pode atrasar a revascularização e aumentar o risco de complicações.

Gabarito: letra C