Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2023

Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST: localização eletrocardiográfica

Gabarito: letra B. O traçado mostra supradesnivelamento do segmento ST em D1, D3, AVF, V5 e V6, o que caracteriza infarto de parede inferolateral — as derivações D3 e AVF apontam parede inferior, enquanto V5, V6 e D1 indicam parede lateral. A localização do infarto é definida pelas derivações que apresentam as alterações eletrocardiográficas, conforme a tabela de correlação anatômica.

O infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) é uma síndrome coronariana aguda caracterizada pela oclusão total de uma artéria coronária, levando à necrose transmural do miocárdio. O eletrocardiograma (ECG) é a ferramenta inicial e fundamental para o diagnóstico e, principalmente, para a localização topográfica da área infartada. Cada região do coração é "vista" por um grupo específico de derivações, e o supradesnivelamento do segmento ST nessas derivações indica qual parede ventricular está sofrendo a lesão.

A correlação entre as derivações e as paredes cardíacas é o ponto central desta questão. As derivações inferiores (D2, D3 e aVF) refletem a parede inferior do ventrículo esquerdo, irrigada tipicamente pela artéria coronária direita (ACD). As derivações laterais (D1, aVL, V5 e V6) refletem a parede lateral, irrigada pela artéria circunflexa (CIRC). Quando há supradesnivelamento em derivações de duas regiões diferentes, como inferior e lateral, o infarto é classificado como inferolateral, indicando um território de lesão mais extenso, geralmente por oclusão proximal da ACD ou da CIRC.

Na prática clínica, a identificação correta da localização é crucial porque orienta a estratégia de reperfusão e o manejo do paciente. Por exemplo, o infarto de parede inferior frequentemente associa-se a infarto de ventrículo direito (VD), o que contraindica o uso de nitratos e exige monitorização hemodinâmica cuidadosa. Já o infarto de parede anterior extensa, que envolve as derivações V1 a V6, D1 e aVL, tem pior prognóstico e maior risco de choque cardiogênico.

A banca explora exatamente a confusão entre as localizações. O candidato que decora apenas os grupos de derivações isolados pode errar ao não combinar as regiões. A pegadinha aqui é que o traçado apresenta alterações em duas paredes simultaneamente (inferior e lateral), e a alternativa correta é justamente a que nomeia essa combinação. As demais alternativas descrevem localizações que não correspondem ao conjunto de derivações apresentado, seja por incluir paredes não afetadas, seja por omitir uma das regiões comprometidas.

Guarde a tabela de correlação entre derivações e paredes: é ela que separa as alternativas. Cada derivação "enxerga" uma região específica do coração, e a soma das derivações com supradesnivelamento define a extensão do infarto.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o infarto é de parede anterior extensa. O infarto de parede anterior extensa envolve as derivações V1 a V6, D1 e aVL. No traçado apresentado, há supradesnivelamento em D1, D3, AVF, V5 e V6, mas não há alterações em V1 a V4, que são as derivações que caracterizam a parede anterior. A presença de D3 e AVF aponta para parede inferior, não anterior. Portanto, a localização está incorreta.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa correta é parede inferolateral. O supradesnivelamento em D3 e AVF indica comprometimento da parede inferior, enquanto o supradesnivelamento em D1, V5 e V6 indica comprometimento da parede lateral. A combinação dessas derivações define o infarto inferolateral, que é exatamente o que o traçado mostra. Essa localização reflete um território de lesão extenso, geralmente por oclusão proximal da artéria coronária direita ou da circunflexa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o infarto é de parede anterior com comprometimento de VD. O comprometimento de ventrículo direito (VD) é identificado pelo supradesnivelamento do segmento ST em derivações precordiais direitas, como V3R e V4R, e geralmente está associado ao infarto de parede inferior. No traçado, não há supradesnivelamento em derivações anteriores (V1 a V4) nem em derivações direitas. A localização correta é inferolateral, não anterior com VD.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o infarto é de parede anterior com imagem em espelho de parede lateral. A "imagem em espelho" (alterações recíprocas) refere-se ao infradesnivelamento do segmento ST em derivações opostas à área infartada, não ao supradesnivelamento. No traçado, o supradesnivelamento está presente em D1, D3, AVF, V5 e V6, indicando lesão direta nas paredes inferior e lateral, não anterior. A descrição de "imagem em espelho" não se aplica ao supradesnivelamento apresentado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o infarto é de parede inferior. Embora o supradesnivelamento em D3 e AVF indique comprometimento da parede inferior, a alternativa omite o comprometimento lateral evidenciado pelo supradesnivelamento em D1, V5 e V6. A localização correta é inferolateral, que engloba tanto a parede inferior quanto a lateral. A alternativa está incompleta e, portanto, incorreta.

Gabarito: letra B