Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2023

Cardioversão elétrica no infarto agudo do miocárdio

Gabarito: letra D. A cardioversão elétrica não é indicada para a taquicardia ventricular lenta (ritmo idioventricular acelerado), pois essa arritmia é bem tolerada, frequentemente associada à reperfusão e não demanda terapia específica — diferentemente da taquicardia ventricular instável, da fibrilação ventricular, da fibrilação atrial aguda e do flutter atrial agudo, que podem exigir cardioversão/desfibrilação elétrica imediata. A base para essa conduta está na fisiopatologia das arritmias no contexto do IAM, conforme a literatura médica de emergências cardiovasculares.

A cardioversão elétrica é um procedimento que aplica um choque elétrico sincronizado ao coração, com o objetivo de interromper uma arritmia e restaurar o ritmo sinusal. Ela é indicada quando há instabilidade hemodinâmica (hipotensão, dor torácica isquêmica, insuficiência cardíaca, rebaixamento do nível de consciência) ou quando a arritmia é potencialmente fatal. No infarto agudo do miocárdio (IAM), o miocárdio isquêmico é particularmente suscetível a arritmias, e o risco de morte nas primeiras horas é amplamente atribuído à fibrilação ventricular (FV) e à taquicardia ventricular (TV).

A distinção crucial está entre as arritmias que ameaçam a vida e aquelas bem toleradas. A FV é uma arritmia caótica, sem débito cardíaco efetivo, que sempre causa parada cardiorrespiratória — o tratamento é a desfibrilação elétrica (choque não sincronizado). A TV que causa comprometimento hemodinâmico é tratada com cardioversão elétrica sincronizada. Já o ritmo idioventricular acelerado (RIVA), também chamado de taquicardia ventricular lenta, é uma arritmia ventricular com frequência entre 50 e 110 bpm, que ocorre precocemente na evolução do IAM, frequentemente associada à reperfusão coronariana. Essa arritmia é bem tolerada e não demanda terapia específica — a cardioversão elétrica não é indicada, pois o paciente está estável e o ritmo tende a ser autolimitado.

A fibrilação atrial (FA) e o flutter atrial são taquiarritmias supraventriculares que, no contexto do IAM, podem causar instabilidade (isquemia, insuficiência cardíaca, hipotensão) e, nesses casos, a cardioversão elétrica é justificada. A FA ocorre em 10 a 15% dos pacientes após IAM, e a cardioversão é indicada quando a frequência cardíaca muito alta provoca isquemia, insuficiência cardíaca ou hipotensão. O flutter atrial, por sua vez, pode degenerar em arritmias ventriculares e, se instável, também é cardiovertido.

A pegadinha da questão está em reconhecer que nem toda taquicardia ventricular é indicação de cardioversão. A TV lenta (RIVA) é uma exceção importante: apesar de ser uma taquiarritmia ventricular, ela é bem tolerada e não requer intervenção elétrica. O candidato que associa automaticamente "taquicardia ventricular" a "cardioversão" erra a questão. A banca explora exatamente essa generalização indevida.

Guarde o critério decisivo: a cardioversão elétrica é indicada para arritmias que causam instabilidade hemodinâmica ou que são potencialmente fatais; o RIVA é uma exceção, pois é bem tolerado e não demanda terapia específica. É nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A taquicardia ventricular (TV) é indicação de cardioversão elétrica quando causa comprometimento hemodinâmico. No contexto do IAM, a TV é uma arritmia potencialmente fatal, e a terapia imediata para TV com instabilidade é a cardioversão elétrica sincronizada. Portanto, a TV não é uma situação em que a cardioversão é contraindicada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A fibrilação atrial aguda pode ser indicação de cardioversão elétrica no contexto do IAM, especialmente quando a frequência cardíaca muito alta provoca isquemia, insuficiência cardíaca ou hipotensão. A cardioversão de emergência é indicada na presença de instabilidade clínica secundária à FA. Portanto, a FA aguda não é uma situação em que a cardioversão é contraindicada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A fibrilação ventricular (FV) é a principal indicação de desfibrilação elétrica (choque não sincronizado). A FV é uma arritmia que sempre causa parada cardiorrespiratória, e o tratamento imediato é a desfibrilação. Portanto, a FV não é uma situação em que a cardioversão/desfibrilação é contraindicada.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A taquicardia ventricular lenta, também conhecida como ritmo idioventricular acelerado (RIVA), é uma arritmia que ocorre precocemente na evolução do IAM, frequentemente associada à reperfusão. Essa arritmia é bem tolerada e não demanda terapia específica — a cardioversão elétrica não é indicada. É exatamente a situação em que a cardioversão elétrica não deve ser realizada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O flutter atrial agudo pode ser indicação de cardioversão elétrica no contexto do IAM, especialmente se houver instabilidade hemodinâmica ou risco de degeneração para arritmias ventriculares. O flutter atrial confere risco de eventos tromboembólicos e, se instável, é cardiovertido. Portanto, o flutter atrial agudo não é uma situação em que a cardioversão é contraindicada.

Gabarito: letra D — a cardioversão elétrica não é indicada na taquicardia ventricular lenta (ritmo idioventricular acelerado).