Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — Quadrix 2023

Tratamento medicamentoso da hipertensão arterial: esquema tríplice

Gabarito: letra D. A diretriz brasileira de hipertensão arterial de 2020 preconiza, para o esquema tríplice, a combinação de bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA ou BRA), antagonistas dos canais de cálcio (BCC) e diuréticos tiazídicos. Essa é a associação que demonstrou maior eficácia na redução de eventos cardiovasculares, conforme os estudos ACCOMPLISH e ASCOT, e é a recomendação oficial da diretriz.

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença crônica multifatorial que exige, na maioria dos casos, terapia medicamentosa combinada para atingir as metas pressóricas. A diretriz brasileira de 2020, publicada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, estabelece um algoritmo de tratamento que prioriza o uso de medicamentos com mecanismos de ação complementares, visando potencializar o efeito anti-hipertensivo e minimizar os efeitos adversos.

O tratamento medicamentoso da HAS evoluiu de uma abordagem sequencial (monoterapia → associação) para uma abordagem mais agressiva, com início precoce de terapia combinada, especialmente em pacientes com estágios mais avançados da doença ou com risco cardiovascular elevado. A lógica por trás dessa estratégia é que a combinação de fármacos com mecanismos de ação distintos atua em diferentes vias fisiopatológicas da HAS, proporcionando um controle pressórico mais rápido e eficaz.

A diretriz de 2020 recomenda que, para a maioria dos pacientes, o tratamento seja iniciado com uma combinação dupla de fármacos, geralmente um bloqueador do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA) associado a um antagonista dos canais de cálcio (BCC) ou a um diurético tiazídico. Caso a meta pressórica não seja alcançada, a próxima etapa é a adição de um terceiro fármaco, formando o esquema tríplice.

O esquema tríplice ideal, segundo a diretriz, é a combinação de um bloqueador do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA ou BRA), um antagonista dos canais de cálcio (BCC) e um diurético tiazídico. Essa combinação é preferida porque:

• Mecanismos complementares: Cada classe atua em uma via fisiopatológica diferente da HAS, proporcionando um efeito anti-hipertensivo sinérgico.

• Evidência robusta: Estudos como o ACCOMPLISH demonstraram que a combinação de IECA + BCC é superior à combinação de IECA + diurético na redução de eventos cardiovasculares.

• Perfil de segurança: A combinação de IECA/BRA + BCC + diurético tiazídico é bem tolerada, com efeitos adversos que se contrabalançam (por exemplo, o BCC pode causar edema, que é atenuado pelo diurético).

Os betabloqueadores (BB) não fazem parte do esquema tríplice preferencial da diretriz de 2020, pois, embora sejam eficazes no controle da pressão arterial, não demonstraram a mesma eficácia na redução de eventos cardiovasculares quando comparados às outras classes, especialmente em pacientes sem indicações específicas (como insuficiência cardíaca, pós-infarto ou angina). Os BB são reservados para situações específicas, como na presença de comorbidades que os indicam.

A diretriz de 2020 também destaca a importância de se utilizar preferencialmente combinações em comprimido único, o que melhora a adesão ao tratamento. Além disso, a diretriz enfatiza que a escolha do esquema terapêutico deve ser individualizada, considerando as comorbidades, o risco cardiovascular e as contraindicações de cada paciente.

A pegadinha desta questão está em incluir os betabloqueadores como parte do esquema tríplice preferencial. A banca explora a confusão entre o que é uma classe de fármacos eficaz no tratamento da HAS (os BB são, sim, anti-hipertensivos) e o que é a combinação preferencial recomendada pela diretriz. O candidato que conhece as classes de anti-hipertensivos, mas não domina o algoritmo da diretriz, pode ser induzido a escolher uma alternativa que inclua os BB.

Guarde a combinação-chave: IECA ou BRA + BCC + diurético tiazídico. É exatamente essa tríade que as alternativas corretas devem conter, e é nela que as alternativas incorretas falham ao incluir ou excluir classes indevidamente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Esta alternativa inclui betabloqueadores no lugar dos diuréticos tiazídicos. Embora os BB sejam anti-hipertensivos eficazes, eles não fazem parte do esquema tríplice preferencial da diretriz de 2020, que preconiza a combinação de IECA/BRA + BCC + diurético tiazídico. A inclusão do BB é o erro específico desta alternativa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Esta alternativa apresenta uma combinação incompleta e incorreta: betabloqueadores + BCC + bloqueadores centrais + diuréticos tiazídicos. Além de incluir os BB (que não são preferenciais), ela adiciona os bloqueadores centrais, que são fármacos de segunda linha, reservados para casos de hipertensão resistente. A combinação correta não inclui bloqueadores centrais no esquema tríplice inicial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Esta alternativa combina betabloqueadores + BCC + bloqueadores do sistema renina-angiotensina + bloqueadores centrais. Novamente, os BB e os bloqueadores centrais não fazem parte do esquema tríplice preferencial. A ausência do diurético tiazídico é outro erro, pois ele é um componente essencial da tríade recomendada.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa apresenta exatamente a combinação preconizada pela diretriz brasileira de hipertensão arterial de 2020: bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA ou BRA), antagonistas dos canais de cálcio (BCC) e diuréticos tiazídicos. Essa é a tríade que demonstrou maior eficácia na redução de eventos cardiovasculares e é a recomendação oficial para o esquema tríplice.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Esta alternativa repete os betabloqueadores duas vezes e inclui os diuréticos tiazídicos, mas omite os bloqueadores do sistema renina-angiotensina e os antagonistas dos canais de cálcio. A combinação é claramente incorreta, pois não segue o algoritmo da diretriz e apresenta uma redundância de classe (BB duplicado).

A regra de ouro para questões sobre o tratamento medicamentoso da HAS é memorizar o algoritmo da diretriz: monoterapia (para estágio 1 de baixo risco) → combinação dupla (IECA/BRA + BCC ou diurético) → combinação tríplice (IECA/BRA + BCC + diurético tiazídico) → quarto fármaco (espironolactona ou outras classes). Os betabloqueadores são reservados para situações específicas, não para o esquema tríplice preferencial.

Gabarito: letra D