Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2023

Avaliação da Função Sistólica do Ventrículo Direito (VD)

Gabarito: letra C. A alternativa incorreta é a que afirma que a fração de ejeção 3D do VD não sofre limitação pela dependência das pressões de enchimento e por alterações da motilidade do septo interventricular. Na prática, a avaliação da função do VD por qualquer método ecocardiográfico, incluindo o 3D, é influenciada por essas condições, que alteram a geometria e a contratilidade da câmara, comprometendo a acurácia da medida.

A avaliação da função sistólica do ventrículo direito (VD) é um desafio na ecocardiografia devido à sua geometria complexa e à sua posição retroesternal. Diferentemente do ventrículo esquerdo (VE), que tem formato elipsoide, o VD tem formato crescente, o que dificulta a aplicação de fórmulas geométricas simples. Por isso, a avaliação se baseia em múltiplos parâmetros, cada um com suas limitações e indicações específicas.

Os principais parâmetros ecocardiográficos para avaliar a função sistólica do VD incluem:

• TAPSE (Excursão Sistólica do Anel Tricúspide): Mede o deslocamento longitudinal do anel tricúspide em direção ao ápice durante a sístole, refletindo a função longitudinal do VD. É um método simples, reprodutível e com boa correlação com a função global, mas é dependente do ângulo de incidência do feixe ultrassônico e pode ser influenciado por movimentos cardíacos globais.

• Onda S' (Doppler Tecidual): Mede a velocidade sistólica do anel tricúspide, também refletindo a função longitudinal do VD. É um parâmetro sensível, mas pode ser influenciado pela pré-carga e pela pós-carga.

• Fração de Encurtamento do VD (FAC): Calculada pela variação percentual da área do VD entre a diástole e a sístole, na janela apical quatro câmaras. É um índice de função global, mas depende da qualidade da imagem e da correta delimitação da área, incluindo as trabéculas.

• Fração de Ejeção 3D do VD: Utiliza a reconstrução tridimensional para calcular o volume e a fração de ejeção do VD. É um método mais acurado, mas depende da qualidade da imagem e é influenciado pela pré-carga, pós-carga e pela motilidade do septo interventricular.

• Índice de Performance Miocárdica (Tei Index): Avalia a função global do VD, combinando tempos de contração e relaxamento isovolumétricos. Pode ser obtido por Doppler convencional ou tecidual, mas é influenciado pela frequência cardíaca e pelas pressões de enchimento.

A alternativa C afirma que a fração de ejeção 3D do VD não sofre limitação pela dependência das pressões de enchimento e por alterações da motilidade do septo interventricular. Isso é incorreto, pois a FE 3D, como qualquer método de avaliação da função ventricular, é influenciada por essas condições. As pressões de enchimento alteram a pré-carga, e a motilidade do septo interventricular afeta a geometria e a contratilidade do VD, comprometendo a acurácia da medida.

Alternativa A — ✅ Correta

O TAPSE reflete a função longitudinal do VD, pois mede a excursão sistólica do anel tricúspide, que é um componente importante da contração longitudinal. Além disso, apresenta boa correlação com a função global do VD, sendo um parâmetro amplamente utilizado na prática clínica. A literatura mostra que o TAPSE consegue estimar a fração de ejeção do VD com sensibilidade de até 80% e especificidade de 75%, sendo confiável mesmo quando comparado com a ressonância cardíaca e a angiografia de câmaras direitas.

Alternativa B — ✅ Correta

Em pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, o TAPSE e a onda S' podem não refletir com boa acurácia a função global do VD, pois apresentam-se reduzidos. Isso ocorre porque a cirurgia cardíaca pode causar alterações na mecânica do VD, como a redução da excursão do anel tricúspide devido a fatores como edema, inflamação ou alterações na geometria ventricular. Esses parâmetros, que são índices de função longitudinal, podem estar reduzidos mesmo quando a função global do VD está preservada, limitando sua acurácia nesse contexto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a fração de ejeção 3D do VD não sofre limitação pela dependência das pressões de enchimento e por alterações da motilidade do septo interventricular. Isso é incorreto, pois a FE 3D, como qualquer método de avaliação da função ventricular, é influenciada por essas condições. As pressões de enchimento alteram a pré-carga, e a motilidade do septo interventricular afeta a geometria e a contratilidade do VD, comprometendo a acurácia da medida. A FE 3D é um método acurado, mas não é imune a essas limitações.

Alternativa D — ✅ Correta

Ao tracejar a área do VD, é fundamental incluir a trabécula da cavidade para que seja possível obter uma fração de encurtamento do VD (FAC) mais adequada. A FAC é calculada pela variação percentual da área do VD entre a diástole e a sístole, e a correta delimitação da área, incluindo as trabéculas, é essencial para uma medida precisa. A inclusão das trabéculas garante que a área medida reflita a verdadeira cavidade ventricular, evitando subestimação ou superestimação da função.

Alternativa E — ✅ Correta

O índice de performance miocárdica do VD obtido através do Doppler tecidual é pouco confiável em situações de aumento das pressões do átrio direito. Isso ocorre porque o índice de performance miocárdica (Tei index) é calculado a partir dos tempos de contração e relaxamento isovolumétricos, que são influenciados pelas pressões de enchimento. Em situações de aumento das pressões do átrio direito, esses tempos podem ser alterados, comprometendo a confiabilidade do índice.

Gabarito: letra C — a alternativa incorreta é a que afirma que a fração de ejeção 3D do VD não sofre limitação pela dependência das pressões de enchimento e por alterações da motilidade do septo interventricular.