Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2023

Avaliação da Função Diastólica do Ventrículo Esquerdo: Manobra de Valsalva

Gabarito: letra D. A queda da relação E/A maior que 50% durante a manobra de Valsalva é um achado altamente específico para indicar aumento das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo. No caso apresentado, a relação E/A caiu de 1,4 (repouso) para 0,6 (Valsalva), uma redução de aproximadamente 57%, o que confirma o padrão pseudonormal e aponta para elevação das pressões de enchimento.

A avaliação da função diastólica do ventrículo esquerdo (VE) é um pilar do ecocardiograma, especialmente em pacientes hipertensos, nos quais a disfunção diastólica é uma das manifestações mais precoces da doença. O fluxo transmitral, avaliado pelo Doppler pulsado, gera duas ondas principais: a onda E (enchimento rápido passivo) e a onda A (contração atrial). A relação E/A é um dos parâmetros centrais dessa avaliação, mas sua interpretação isolada é limitada, pois ela pode se "normalizar" (pseudonormalização) em fases intermediárias da disfunção diastólica.

A manobra de Valsalva é uma ferramenta crucial para desmascarar esse padrão pseudonormal. Ao aumentar a pressão intratorácica, a manobra reduz o retorno venoso e, consequentemente, a pré-carga do VE. Em um coração normal, essa redução de pré-carga causa uma diminuição proporcional da onda E, mantendo a relação E/A relativamente estável ou com leve queda. Já em um coração com pressões de enchimento elevadas (disfunção diastólica significativa), a queda da onda E é desproporcionalmente maior, resultando em uma redução acentuada da relação E/A. Essa resposta exagerada é um marcador de que o padrão "normal" em repouso era, na verdade, pseudonormal.

A diretriz de ecocardiografia estabelece critérios objetivos para essa manobra. Uma queda da relação E/A maior que 50% durante a Valsalva é considerada um sinal altamente específico (embora não muito sensível) de aumento das pressões de enchimento do VE. Em outras palavras, quando essa queda acentuada está presente, a probabilidade de o paciente ter pressões de enchimento elevadas é muito alta. A especificidade elevada significa que há poucos falsos-positivos: se o teste é positivo, a condição provavelmente está presente. A sensibilidade, por outro lado, é menor, pois muitos pacientes com pressões elevadas podem não apresentar essa queda tão pronunciada.

No caso clínico, o paciente tem E/A de 1,4 em repouso (dentro da faixa normal) e E/A de 0,6 durante a Valsalva. A queda percentual é calculada como: (1,4 - 0,6) / 1,4 = 0,8 / 1,4 ≈ 0,57, ou seja, aproximadamente 57%. Como essa queda é maior que 50%, o achado é altamente específico para aumento das pressões de enchimento. O paciente, portanto, apresenta um padrão pseudonormal de disfunção diastólica, que foi desmascarado pela manobra de Valsalva.

A distinção entre sensibilidade e especificidade é o cerne desta questão. Um teste sensível é aquele que raramente deixa passar a doença (poucos falsos-negativos), sendo útil para rastreamento. Um teste específico é aquele que raramente dá positivo na ausência da doença (poucos falsos-positivos), sendo útil para confirmar o diagnóstico. A banca explora exatamente essa inversão: a queda >50% na Valsalva é específica, não sensível. Guarde essa fronteira: é nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A queda da relação E/A durante a Valsalva não é esperada no ventrículo normal como um achado "altamente sensível". No ventrículo normal, a manobra de Valsalva causa uma redução da pré-carga, mas a relação E/A tende a se manter estável ou apresentar apenas uma leve queda, não uma redução acentuada. A queda pronunciada (>50%) é um sinal de anormalidade, indicando aumento das pressões de enchimento. Além disso, o termo "altamente sensível" está incorreto: a queda >50% é um achado específico, não sensível.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A afirmativa contém dois erros. Primeiro, a queda da relação E/A durante a Valsalva em um ventrículo com aumento das pressões de enchimento é um sinal de disfunção diastólica grau II (padrão pseudonormal), não grau III. O grau III é o padrão restritivo, que já apresenta E/A > 2 em repouso, sem necessidade de manobra para desmascarar. Segundo, a queda >50% é um sinal específico, não "um sinal específico" no sentido de ser o único, mas sim um sinal com alta especificidade. A alternativa erra ao classificar o grau da disfunção.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O erro está no termo "altamente sensível". A queda da relação E/A maior que 20% durante a Valsalva é um critério que pode ser usado, mas o valor de corte consagrado e mais específico é o de 50%. Além disso, a queda >50% é um achado altamente específico, não sensível. A alternativa troca o valor do corte (20% em vez de 50%) e a característica do teste (sensível em vez de específico).

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta. A queda da relação E/A maior que 50% durante a manobra de Valsalva é um achado altamente específico para indicar aumento das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo. No caso, a queda foi de aproximadamente 57% (de 1,4 para 0,6), confirmando o padrão pseudonormal e a elevação das pressões de enchimento. A especificidade elevada significa que, quando esse achado está presente, a probabilidade de o paciente ter pressões de enchimento elevadas é muito alta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A queda da relação E/A durante a Valsalva é um sinal de disfunção diastólica grau II (padrão pseudonormal), não grau III. O grau III (restritivo) já apresenta E/A > 2 em repouso, com ondas E e A proeminentes, e não depende da manobra de Valsalva para ser identificado. Além disso, a queda >50% é um achado específico, não "altamente sensível". A alternativa erra tanto na classificação do grau quanto na característica do teste.

Gabarito: letra D