Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2023

Insuficiência Mitral: Mecanismo e Classificação de Carpentier

Gabarito: letra D. O ecocardiograma demonstra prolapso da cúspide posterior da valva mitral, e a classificação de Carpentier correspondente é a tipo II, que engloba os mecanismos de excesso de movimento das cúspides (prolapso e flail). A alternativa D é a única que associa corretamente o mecanismo (prolapso) à classe funcional (II).

A insuficiência mitral (IM) é a regurgitação de sangue do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo durante a sístole, decorrente da falha de coaptação das cúspides valvares. Para entender o mecanismo e planejar a correção cirúrgica, Alain Carpentier propôs uma classificação funcional baseada na mobilidade das cúspides em relação ao plano do anel valvar. Essa classificação é o alicerce da cirurgia reparadora da valva mitral e é amplamente cobrada em provas de cardiologia.

A classificação de Carpentier divide os mecanismos em três tipos principais:

• Tipo I: Mobilidade normal das cúspides. A regurgitação ocorre por dilatação do anel valvar ou por perfuração de uma cúspide (ex.: endocardite).

• Tipo II: Excesso de movimento das cúspides. As cúspides ultrapassam o plano do anel durante a sístole. Inclui o prolapso (cúspide abaúla-se para o átrio, mas as bordas ainda se coaptam) e o flail (perda total da coaptação, geralmente por ruptura de cordoalha, com a borda livre da cúspide invertida para o átrio).

• Tipo III: Restrição de movimento das cúspides. Subdivide-se em:

  • IIIa: Restrição na sístole e na diástole, típica da doença reumática (espessamento, fusão comissural, encurtamento de cordoalhas).

  • IIIb: Restrição predominantemente sistólica, causada por dilatação ventricular (cardiomiopatia dilatada, cardiopatia isquêmica) que traciona o aparelho subvalvar.

A imagem ecocardiográfica típica do prolapso de cúspide posterior mostra a cúspide ultrapassando o plano do anel mitral em direção ao átrio esquerdo durante a sístole, frequentemente associada a espessamento e redundância do tecido valvar (doença degenerativa mixomatosa). O flail, por sua vez, é um subtipo mais grave do tipo II, em que a ponta da cúspide se projeta para o átrio com movimento caótico, devido à ruptura de cordoalhas.

A distinção entre prolapso e flail é crucial: no prolapso, a coaptação ainda ocorre (embora anormal); no flail, a coaptação está perdida. Ambos são Carpentier II, mas o flail representa um grau mais avançado de degeneração. A alternativa C menciona "flail da cúspide posterior; Carpentier II" — o mecanismo está correto quanto à classe, mas o diagnóstico ecocardiográfico descrito na questão é o de prolapso, não de flail.

A pegadinha da banca reside em associar o mecanismo correto (prolapso) à classe funcional errada (Carpentier I) ou em trocar o mecanismo (flail) mantendo a classe correta (Carpentier II). A alternativa D é a única que acerta ambos os elementos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar prolapso da cúspide anterior e classificar como Carpentier I. O prolapso, seja da cúspide anterior ou posterior, é um mecanismo de excesso de movimento, portanto pertence ao tipo II de Carpentier. O tipo I caracteriza-se por mobilidade normal das cúspides, com regurgitação por dilatação anular ou perfuração. Além disso, a imagem mostra acometimento da cúspide posterior, não da anterior.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar perfuração da cúspide posterior e classificar como Carpentier I. A perfuração é uma causa de IM com mobilidade normal das cúspides, o que a enquadra no tipo I. Porém, o ecocardiograma da questão evidencia prolapso (excesso de movimento), não perfuração. A perfuração é mais comumente associada à endocardite infecciosa, com imagem de solução de continuidade na cúspide, não de abaulamento sistólico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar flail da cúspide posterior e classificar como Carpentier II. A classe funcional está correta (flail é um subtipo de Carpentier II), mas o mecanismo descrito na imagem é o prolapso, não o flail. No prolapso, a cúspide ultrapassa o plano do anel, mas mantém coaptação; no flail, há perda total da coaptação com inversão da borda livre da cúspide para o átrio, geralmente por ruptura de cordoalha. A imagem mostra abaulamento sistólico da cúspide posterior, compatível com prolapso.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Correta ao afirmar prolapso da cúspide posterior e classificar como Carpentier II. O prolapso é o mecanismo de IM em que a cúspide (neste caso, a posterior) ultrapassa o plano do anel mitral durante a sístole, caracterizando excesso de movimento — exatamente o que define o tipo II de Carpentier. A imagem ecocardiográfica típica mostra a cúspide posterior abaúlando-se para o átrio esquerdo na sístole, frequentemente associada a espessamento mixomatoso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar espessamento das cúspides por doença reumática e classificar como Carpentier IIIa. A doença reumática causa restrição de movimento das cúspides (espessamento, fusão comissural, encurtamento de cordoalhas), o que a enquadra no tipo IIIa. Porém, a imagem mostra prolapso (excesso de movimento), não restrição. Além disso, o espessamento reumático costuma ser difuso e simétrico, com comprometimento da mobilidade, diferente do prolapso degenerativo que apresenta cúspide redundante e hiperprolapsante.

Gabarito: letra D