Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Quadrix 2023

Choque obstrutivo pós-cirurgia cardíaca: tamponamento cardíaco

Gabarito: letra D. O quadro clínico — hipotensão grave refratária a volume, pressão venosa central elevada (20 mmHg) e drenagem mediastinal que cessou abruptamente após débito inicial alto — é clássico de tamponamento cardíaco no pós-operatório de revascularização miocárdica, e a conduta imediata é a exploração cirúrgica do mediastino (reoperação). As demais alternativas tratam de causas ou mecanismos que não se encaixam na fisiopatologia apresentada.

O tamponamento cardíaco é uma emergência em que o acúmulo de sangue ou coágulos no saco pericárdico comprime o coração, impedindo o enchimento diastólico dos ventrículos. No pós-operatório de cirurgia cardíaca, o sangramento pode coagular e obstruir o dreno torácico mediastinal — exatamente o que aconteceu com o paciente: o débito inicial de 300 ml/h indica sangramento ativo, e a cessação súbita do débito não significa que o sangramento parou, mas sim que o dreno está obstruído por coágulo. O sangue continua se acumulando no mediastino, comprimindo o coração.

A fisiopatologia explica os achados: com a compressão externa, o coração não consegue se encher adequadamente (pré-carga reduzida), o que leva a queda do débito cardíaco e hipotensão. A pressão venosa central elevada (20 mmHg) reflete a dificuldade do sangue em entrar no coração direito — o sangue "empina" nas veias. A hipotensão que não responde a volume é a marca registrada: administrar mais fluido não resolve, pois o problema não é falta de volume, mas sim a incapacidade mecânica do coração de recebê-lo. A dopamina foi necessária para manter a pressão, mas é uma medida temporária — não trata a causa.

O diagnóstico é essencialmente clínico e o tratamento é cirúrgico: reabrir o esterno, evacuar o coágulo e identificar o ponto de sangramento. Não há tempo para exames de imagem quando o paciente está instável — a exploração cirúrgica é ao mesmo tempo diagnóstica e terapêutica. A tríade clássica de Beck (hipotensão, bulhas abafadas e turgência jugular) pode não estar completa, mas a hipotensão refratária a volume associada à PVC elevada em paciente com dreno torácico que parou de drenar é suficiente para indicar a reoperação imediata.

A distinção crucial que separa as alternativas é o mecanismo do choque: o paciente tem choque obstrutivo (compressão externa do coração), não choque distributivo (vasodilatação) nem choque hipovolêmico (perda de volume). Essa classificação é o critério que decide a conduta — e é nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A fenilefrina é um vasopressor que causa vasoconstrição periférica, aumentando a pressão arterial por aumento da resistência vascular sistêmica. Porém, em um paciente com tamponamento cardíaco, o problema é a incapacidade do coração de bombear sangue — aumentar a resistência vascular só piora a situação, pois o coração já comprimido terá ainda mais dificuldade de ejetar sangue contra uma resistência maior. A dopamina já está sendo usada; adicionar outro vasopressor não trata a causa e pode mascarar a deterioração. A conduta correta é cirúrgica, não farmacológica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A estreptoquinase é um trombolítico usado no tratamento do infarto agudo do miocárdio (dissolução de trombo coronariano) e, em alguns casos, no derrame pleural loculado. Infundir estreptoquinase no dreno torácico mediastinal não tem indicação e seria perigoso: o paciente está sangrando ativamente (débito inicial de 300 ml/h) e a lise de coágulos poderia piorar o sangramento. Além disso, o problema não é um trombo que precisa ser dissolvido, mas sim um coágulo que está obstruindo o dreno e comprimindo o coração — a solução é mecânica (cirurgia), não química.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O balão intra-aórtico (BIA) é um dispositivo de suporte circulatório que aumenta a perfusão coronariana e reduz a pós-carga, usado em choque cardiogênico, por exemplo. Porém, no tamponamento cardíaco, o problema é a compressão externa do coração — o BIA não resolve a obstrução mecânica ao enchimento ventricular. Ele pode até ser usado como ponte em alguns cenários, mas não é a próxima etapa mais adequada quando há suspeita clara de tamponamento. A prioridade é descomprimir o coração cirurgicamente.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A exploração cirúrgica do mediastino (reoperação) é a conduta imediata e correta. O quadro é de tamponamento cardíaco: hipotensão refratária a volume, PVC elevada e dreno que parou de drenar após débito alto. A cirurgia permite evacuar o coágulo, descomprimir o coração e identificar o ponto de sangramento. É uma emergência — cada minuto de atraso aumenta a mortalidade. A reabertura do esterno é feita à beira do leito, se necessário, sem aguardar exames de imagem.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A transfusão de concentrado de hemácias trata a anemia e repõe volume, mas não resolve o problema mecânico do tamponamento. O paciente já recebeu fluidos em bolus sem melhora — o problema não é falta de volume circulante, mas sim a incapacidade do coração de receber o sangue que chega. Transfundir hemácias pode até ser necessário como suporte (se houver anemia significativa), mas não é a próxima etapa mais adequada: a prioridade é a descompressão cirúrgica. A transfusão isolada, sem a cirurgia, não salva o paciente.

Gabarito: letra D — exploração cirúrgica do mediastino.