Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Quadrix 2023

Trauma torácico e lesão de aorta

Gabarito: letra A. Em trauma contuso de alta energia por desaceleração (colisão frontal sem cinto), o achado radiológico mais sugestivo de lesão traumática da aorta é o alargamento do mediastino — e, entre as opções, o hematoma apical esquerdo é o sinal que mais se aproxima desse padrão, pois reflete sangramento contido no ápice pulmonar esquerdo, adjacente ao arco aórtico. Os demais achados (pneumotórax, contusão pulmonar, fraturas costais e pneumomediastino) são lesões torácicas comuns, mas não são específicos de lesão aórtica.

A lesão traumática da aorta é uma das causas mais letais de trauma fechado: a maioria dos pacientes morre na cena, e os que chegam vivos ao hospital geralmente têm um hematoma contido pela adventícia ou pela íntima íntegra. O mecanismo clássico é a desaceleração súbita, como em colisões frontais de veículos em alta velocidade, quedas de grandes alturas e atropelamentos. Nesse cenário, a aorta — especialmente no istmo, próximo ao ligamento arterioso — sofre forças de cisalhamento entre a porção móvel e a fixa, levando à ruptura parcial ou completa.

O diagnóstico é desafiador porque a apresentação clínica costuma ser pobre: o paciente pode estar hemodinamicamente estável, sem sinais externos de trauma torácico, e até 50% dos casos não apresentam lesões visíveis na inspeção do tórax. Por isso, a suspeita pelo mecanismo de trauma é fundamental — e é exatamente isso que a questão explora: um motorista sem cinto em colisão frontal, com dor torácica e taquicardia, tem alta probabilidade de lesão aórtica mesmo com exame físico inicial pouco específico.

A radiografia de tórax é o primeiro exame de imagem no trauma, e vários sinais indiretos podem sugerir lesão aórtica. O mais clássico e sensível é o alargamento do mediastino (geralmente > 8 cm), mas outros sinais incluem: alargamento do arco aórtico e do botão aórtico, desvio da traqueia e do tubo orotraqueal para a direita, hemotórax volumoso à esquerda, fraturas de esterno, clavícula, escápula e múltiplos arcos costais, e o hematoma apical esquerdo (também chamado de "cap" ou "tampão" apical). Esse último ocorre quando o sangramento do istmo aórtico se estende para o ápice do pulmão esquerdo, criando uma opacidade que "tampa" o ápice na radiografia — um sinal altamente sugestivo de lesão aórtica.

A confirmação diagnóstica é feita por tomografia computadorizada de tórax com contraste, que tem sensibilidade e especificidade próximas de 100% quando a aorta está bem contrastada. Em pacientes instáveis que não podem ir à tomografia, o ecocardiograma transesofágico é uma alternativa. A instabilidade hemodinâmica por lesão aórtica indica reparo cirúrgico imediato, mas mesmo assim a mortalidade é alta.

A pegadinha desta questão está em distinguir os sinais específicos de lesão aórtica dos achados inespecíficos de trauma torácico. Pneumotórax, contusão pulmonar, fraturas costais e pneumomediastino são lesões que podem coexistir com a lesão aórtica, mas não são indicativos dela — são consequências do trauma sobre o parênquima pulmonar, a pleura e a parede torácica. O hematoma apical esquerdo, por outro lado, é um sinal radiológico diretamente relacionado ao sangramento aórtico.

Guarde a fronteira: no trauma torácico fechado, o que aponta para a aorta é o sangramento mediastinal (alargamento do mediastino, hematoma apical, hemotórax à esquerda), enquanto os demais achados refletem lesões pulmonares, pleurais ou da parede torácica. É nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O hematoma apical esquerdo é um sinal radiológico clássico de lesão traumática da aorta. Ele ocorre quando o sangramento do istmo aórtico se estende para o ápice do pulmão esquerdo, criando uma opacidade que "tampa" o ápice na radiografia. É um sinal indireto, mas altamente sugestivo, especialmente no contexto de trauma por desaceleração. A alternativa está correta porque associa o achado radiológico ao mecanismo de lesão descrito no enunciado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O pneumotórax esquerdo é uma lesão torácica comum no trauma, mas não é específico de lesão aórtica. Ele ocorre quando o ar se acumula no espaço pleural, geralmente por lesão do parênquima pulmonar ou da parede torácica. Embora possa coexistir com a lesão aórtica, não é um sinal radiológico que aponte para ela. A banca oferece essa opção para confundir o candidato com um achado frequente no trauma, mas que não tem relação direta com a aorta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A contusão pulmonar esquerda é uma lesão do parênquima pulmonar por trauma contuso, caracterizada por hemorragia e edema alveolar. É um achado comum no trauma torácico, mas não é indicativo de lesão aórtica. A contusão pulmonar é uma lesão do pulmão em si, enquanto a lesão aórtica envolve o grande vaso. A banca troca o órgão-alvo: o candidato pode confundir uma lesão pulmonar com uma lesão vascular.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fratura múltipla de costelas à direita é uma lesão da parede torácica, comum no trauma contuso, mas não é um sinal de lesão aórtica. Embora fraturas de costelas possam estar associadas a trauma de alta energia, elas não indicam especificamente lesão da aorta. Além disso, a lesão aórtica no trauma fechado ocorre mais frequentemente à esquerda (istmo), o que torna o achado à direita ainda menos sugestivo. A banca usa a lateralidade para confundir.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O pneumomediastino é a presença de ar no mediastino, geralmente por lesão de via aérea ou esôfago. Embora seja um achado mediastinal, não é um sinal de lesão aórtica — a aorta lesada causa sangramento, não extravasamento de ar. O pneumomediastino aponta para lesão de estruturas que contêm ar (traqueia, brônquios, esôfago), não para lesão vascular. A banca troca o tipo de conteúdo extravasado: sangue (aorta) versus ar (via aérea/esôfago).

Gabarito: letra A — o hematoma apical esquerdo é o sinal radiológico mais sugestivo de lesão traumática da aorta no contexto de colisão frontal sem cinto.