Questão de Medicina — Envenenamentos e Acidentes — Quadrix 2023

Trauma de membro inferior com esmagamento: conduta inicial

Gabarito: letra E. A conduta inicial mais adequada é a amputação do membro inferior, pois o quadro descrito — esmagamento infrapatelar com fraturas expostas, ausência de pulsos distais, perda de sensibilidade plantar e desenluvamento extenso — configura uma lesão catastrófica com comprometimento vascular e neurológico irreversível, em que a tentativa de revascularização e reconstrução seria fútil e colocaria em risco a vida da paciente. A decisão se baseia nos critérios clínicos de gravidade do membro, que indicam inviabilidade de salvamento, e não em um dispositivo legal específico, mas sim nos princípios da cirurgia de trauma e ortopedia.

O esmagamento de um membro é uma das lesões mais graves que um traumatologista pode enfrentar. A energia do trauma, especialmente em atropelamento por caminhão, causa dano simultâneo a múltiplos tecidos: ossos (fraturas expostas), vasos (ausência de pulsos), nervos (perda de sensibilidade) e partes moles (desenluvamento). A avaliação inicial deve seguir o protocolo do ATLS (Advanced Trauma Life Support), priorizando a estabilização do paciente — aqui, a paciente apresenta sinais de choque hipovolêmico (FC 103 bpm, PA 90/56 mmHg), o que exige reposição volêmica imediata e controle do sangramento. Porém, a questão pergunta especificamente sobre a conduta inicial em relação ao membro, e é aí que a decisão se torna complexa.

O ponto central é determinar se o membro é salvável. Existem critérios clínicos e escore (como o Mangled Extremity Severity Score — MESS) que ajudam a prever a viabilidade de salvamento. No caso descrito, vários fatores apontam para a inviabilidade: (1) ausência de pulsos distais indica lesão vascular grave, provavelmente da artéria poplítea, que é crítica para a viabilidade da perna; (2) perda de sensibilidade plantar sugere lesão do nervo tibial, o que resultaria em um pé sem sensibilidade e sem função, mesmo se revascularizado; (3) desenluvamento extenso significa perda de grande área de pele e partes moles, dificultando a cobertura; (4) esmagamento com fraturas múltiplas expostas indica dano ósseo e muscular extenso. A combinação de lesão vascular + neurológica + de partes moles em um paciente idoso (77 anos) com comorbidades (hipertensão) torna a tentativa de salvamento não apenas fútil, mas perigosa, pois o risco de complicações (síndrome compartimental, infecção, rabdomiólise, falência de múltiplos órgãos) é altíssimo.

A alternativa E (amputação) é a conduta inicial mais adequada porque, diante de um membro com dano irreversível, a amputação é o procedimento que salva a vida do paciente, removendo a fonte de sangramento, toxinas e tecido necrótico. As demais alternativas propõem tentativas de salvamento (fixação externa, reparo vascular, reconstrução), que seriam indicadas apenas se o membro fosse potencialmente viável. A decisão de amputar é difícil, mas baseia-se no princípio de que "salvar a vida é mais importante que salvar o membro". A paciente, mesmo com Glasgow 15, está em choque, e a prioridade é a estabilização; a amputação, nesse contexto, é parte do controle de danos.

A pegadinha da banca está em apresentar alternativas que descrevem condutas tecnicamente corretas para lesões menos graves, mas que não se aplicam a este caso específico. O candidato pode ser tentado a escolher a alternativa A (fixação + reparo vascular + desbridamento + terapia por pressão negativa), que é uma abordagem moderna e válida para lesões complexas, mas que pressupõe um membro com potencial de salvamento. Aqui, a ausência de pulsos e a perda de sensibilidade são sinais de alarme que indicam que o membro já está inviável. A banca explora a dificuldade do candidato em reconhecer os critérios de amputação imediata.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Esta alternativa propõe uma abordagem de salvamento (fixação externa, reparo vascular, desbridamento, terapia por pressão negativa e enxertia). Embora seja uma conduta válida para lesões complexas de membro com potencial de viabilidade, ela não se aplica a este caso. A ausência de pulsos distais e a perda de sensibilidade plantar indicam lesão vascular e neurológica irreversível, tornando a revascularização fútil. A terapia por pressão negativa é uma ferramenta para preparar o leito da ferida, mas não pode salvar um membro com dano tão extenso. O erro está em ignorar os sinais de inviabilidade e tentar uma reconstrução que não teria sucesso, expondo a paciente a riscos desnecessários.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A reconstrução imediata com retalho microcirúrgico é uma técnica avançada, mas é indicada apenas quando o membro é viável e há condições de realizar um procedimento longo e complexo. Neste caso, a paciente está em choque (PA 90/56 mmHg), e uma cirurgia de longa duração seria extremamente arriscada. Além disso, a lesão vascular e neurológica grave contraindica a tentativa de salvamento. A alternativa ignora o estado hemodinâmico da paciente e a extensão do dano, propondo uma conduta que não é a mais adequada como "conduta inicial".

Alternativa C — ❌ Incorreta

A reconstrução após cinco a sete dias com retalho perfurante é uma estratégia de reconstrução tardia, que pressupõe que o membro foi salvo e estabilizado. No entanto, a conduta inicial não pode ser apenas "fixação externa, reparo vascular e desbridamento" se o membro é inviável. A ausência de pulsos e a perda de sensibilidade são contraindicações absolutas para essa abordagem. A alternativa falha em reconhecer que o membro não pode ser salvo, e a espera de cinco a sete dias para a reconstrução seria desastrosa, pois o membro necrosaria e causaria sepse.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O curativo oclusivo até a delimitação de tecidos isquêmicos é uma conduta conservadora, mas inadequada para um membro com esmagamento grave e ausência de pulsos. Essa abordagem seria indicada apenas se houvesse dúvida sobre a viabilidade do membro, o que não é o caso. A ausência de pulsos distais e a perda de sensibilidade são sinais claros de inviabilidade, e a espera pela delimitação de tecidos isquêmicos permitiria a progressão da necrose, aumentando o risco de infecção e sepse. A conduta inicial deve ser a amputação, não a observação.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A amputação do membro inferior é a conduta inicial mais adequada. O quadro clínico — esmagamento infrapatelar com fraturas expostas, ausência de pulsos distais, perda de sensibilidade plantar e desenluvamento extenso — indica lesão catastrófica e irreversível. A amputação é o procedimento que salva a vida da paciente, removendo a fonte de sangramento e tecido necrosado, e é a conduta recomendada quando o membro é inviável. A decisão é difícil, mas baseia-se no princípio de que a vida é mais importante que o membro. A paciente, em choque, precisa de estabilização, e a amputação é parte do controle de danos.

Gabarito: letra E