Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2023

Trombose Venosa Profunda: Diagnóstico e Manifestações Clínicas

Gabarito: letra A. A correlação entre o exame físico e o diagnóstico de trombose venosa profunda (TVP) é de aproximadamente 50%, refletindo a baixa sensibilidade e especificidade dos sinais e sintomas isolados, como o sinal de Homan e o edema. Essa é a alternativa que espelha a realidade clínica, em que o exame físico, embora importante, não é suficiente para confirmar ou excluir o diagnóstico, sendo necessária a confirmação por métodos de imagem, como a ultrassonografia com Doppler.

A trombose venosa profunda é uma condição caracterizada pela formação de um coágulo sanguíneo (trombo) no interior de uma veia profunda, mais comumente nos membros inferiores. A sua fisiopatologia é classicamente explicada pela tríade de Virchow, que envolve três fatores: (1) lesão endotelial, (2) estase venosa e (3) hipercoagulabilidade. O dano endotelial é comum em situações como cirurgia ou traumatismo; a estase venosa ocorre com repouso prolongado no leito ou imobilização; e a hipercoagulabilidade é mais prevalente em condições como câncer, uso de estrogênio oral e gravidez. A compreensão desses mecanismos é fundamental para identificar os fatores de risco e as estratégias de prevenção.

O diagnóstico da TVP é um desafio clínico. Nenhuma manifestação clínica isolada é suficientemente sensível ou específica para confirmar ou excluir a doença. O exame físico, que pode revelar dor, edema, eritema, calor e empastamento da panturrilha, tem uma correlação de apenas cerca de 50% com o diagnóstico confirmado por imagem. Isso significa que metade dos pacientes com suspeita clínica de TVP não terá a doença confirmada, e, inversamente, muitos pacientes com TVP podem ter exames físicos pouco expressivos ou até normais. Por isso, o uso de escores de probabilidade clínica, como o escore de Wells, é recomendado para estratificar o risco e guiar a investigação diagnóstica.

A ultrassonografia com Doppler colorido é o exame de imagem de primeira linha para o diagnóstico de TVP. O principal critério diagnóstico é a falha de compressibilidade da veia, ou seja, a veia não colapsa sob pressão da sonda, indicando a presença de trombo em seu interior. Outros achados incluem a ausência de fluxo sanguíneo ao Doppler e a visualização direta do trombo. A alternativa D, que menciona a "falha de caracterização do lúmen ao método color", não é o critério principal e pode ser considerada um distrator.

A TVP é uma condição grave, principalmente pela sua principal complicação: a embolia pulmonar (EP). O risco de EP é significativamente maior em tromboses proximais (40-50%) do que em tromboses distais confinadas à panturrilha (5-10%). A TVP de membros superiores, embora menos comum, também pode levar à EP em até 30% dos casos, o que contraria a alternativa C, que afirma ser rara. Além da EP, a TVP pode evoluir com a síndrome pós-trombótica, uma sequela de médio e longo prazo caracterizada por insuficiência venosa crônica, dor, edema e alterações cutâneas. O tratamento anticoagulante, incluindo os anticoagulantes de ação direta (DOACs), visa prevenir a extensão do trombo, a EP e a recorrência, mas não elimina completamente o risco de síndrome pós-trombótica. Estudos não demonstram que os DOACs aumentem a incidência dessa síndrome em comparação com a varfarina, o que torna a alternativa E incorreta.

A relação entre TVP e câncer é bem estabelecida. A TVP pode ser a primeira manifestação de uma neoplasia oculta, mas a porcentagem de casos em que isso ocorre é de aproximadamente 20%, e não 30% como afirma a alternativa B. A investigação de neoplasias ocultas é dirigida por história, exame físico e rastreamento direcionado para a idade, sem indicação de exames específicos de rotina. A síndrome de Trousseau, que consiste em tromboflebite migratória associada a adenocarcinomas, é um exemplo clássico dessa associação.

Guarde a fronteira entre o que é verdadeiro e o que é distrator: a correlação do exame físico é de ~50%, a TVP de membros superiores pode causar EP em até 30% dos casos, a TVP como primeira manifestação de câncer ocorre em ~20% dos casos, o critério ultrassonográfico é a falha de compressibilidade, e os DOACs não aumentam a síndrome pós-trombótica. É exatamente nesses números e conceitos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que a correlação entre o exame físico e o diagnóstico de TVP é de aproximadamente 50%. Isso reflete a baixa acurácia dos sinais e sintomas isolados, como o sinal de Homan, que tem baixa sensibilidade e especificidade. O exame físico é um ponto de partida, mas a confirmação diagnóstica exige métodos de imagem, como a ultrassonografia com Doppler.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a TVP se apresenta como primeira manifestação de câncer em aproximadamente 30% dos casos. O valor correto é de cerca de 20%. A TVP pode, de fato, ser a primeira manifestação de uma neoplasia oculta, mas a porcentagem é menor do que a citada. A investigação de neoplasias ocultas é dirigida por história, exame físico e rastreamento direcionado para a idade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta ao afirmar que a incidência de tromboembolismo pulmonar é rara nas tromboses venosas profundas dos membros superiores. Embora a TVP de membros superiores seja menos comum que a de membros inferiores, ela pode levar à EP em até 30% dos indivíduos afetados. Portanto, a incidência de EP não é rara nesse contexto.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta ao afirmar que o principal critério diagnóstico da TVP na ultrassonografia Doppler é a "falha de caracterização do lúmen ao método color". O principal critério diagnóstico é a falha de compressibilidade da veia, ou seja, a veia não colapsa sob pressão da sonda, indicando a presença de trombo. A ausência de fluxo ao Doppler e a visualização direta do trombo são outros achados, mas a falha de compressibilidade é o critério mais importante.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta ao afirmar que uma das desvantagens dos anticoagulantes de ação direta (DOACs) em relação à varfarina é a maior ocorrência de síndrome pós-trombótica. Não há evidências de que os DOACs aumentem a incidência de síndrome pós-trombótica em comparação com a varfarina. Na verdade, os DOACs têm vantagens como a não necessidade de monitorização laboratorial frequente e menor risco de interações medicamentosas e alimentares.

Gabarito: letra A