Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2023

Revascularização do Membro Inferior: Decisão pelo Método (BASIL, GLASS, SVS, TASC)

Gabarito: letra C. A diretriz GLASS (Global Limb Anatomic Staging System) propõe que a decisão entre revascularização endovascular e cirúrgica no membro inferior considere, de forma integrada, a gravidade da lesão tecidual (classificação WIfI), a extensão e a complexidade da doença arterial (estadiamento GLASS), o risco operatório do paciente e a disponibilidade de substituto autógeno (veia safena) para a derivação. As demais alternativas distorcem os achados de estudos e diretrizes específicas, como o BASIL, a TASC e a normativa da SVS.

A revascularização do membro inferior em pacientes com doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) crônica, especialmente na forma de isquemia crônica com risco ao membro (CLTI), é um campo em que a escolha entre a abordagem endovascular (angioplastia com ou sem stent) e a cirúrgica (derivação arterial, também chamada de bypass) é complexa e deve ser individualizada. Historicamente, a decisão era guiada predominantemente pela anatomia da lesão, conforme a classificação TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus), que estratificava as lesões em tipos A, B, C e D, com recomendação de tratamento endovascular para lesões mais simples (A e B) e cirúrgico para as mais complexas (C e D).

A evolução do conhecimento, no entanto, mostrou que a anatomia isolada não é suficiente. A diretriz GLASS, publicada em conjunto com o documento de consenso sobre CLTI da SVS (Society for Vascular Surgery), representa uma mudança de paradigma. Ela propõe um estadiamento anatômico da doença arterial (o próprio GLASS), que é combinado com a classificação clínica WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection) para estimar o risco de amputação e o benefício da revascularização. A decisão final, porém, não é automática: envolve o julgamento do risco cirúrgico do paciente (comorbidades, estado funcional) e a disponibilidade de um enxerto autólogo de boa qualidade (veia safena magna), que é o padrão-ouro para derivações infrageniculares. É exatamente essa visão integrada que a alternativa C descreve.

O estudo BASIL (Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg), um dos poucos ensaios clínicos randomizados na área, comparou a estratégia de derivação cirúrgica inicial versus angioplastia inicial em pacientes com isquemia grave do membro. Seus resultados mostraram que, em curto prazo, os desfechos (sobrevida livre de amputação) eram semelhantes, mas, a partir de 2 anos, a cirurgia com veia apresentava vantagem. A alternativa A inverte essa lógica ao afirmar que a sobrevida é semelhante entre a derivação primária com veia e a derivação após falha da angioplastia — na verdade, o estudo mostrou que a cirurgia primária com veia é superior à cirurgia realizada após falha da angioplastia (cirurgia de resgate), que tem piores resultados. A alternativa B também erra ao comparar stent primário na femoral superficial com derivação protética: os resultados da angioplastia com stent são inferiores aos da derivação com veia, e a comparação com prótese não é o padrão de referência. A alternativa D mistura conceitos: a normativa SVS usa o WIfI e o GLASS, não o escore de Bollinger (que é um método antigo de quantificação angiográfica). A alternativa E erra a classificação TASC: lesões ≥ 10 cm na femoral superficial são classificadas como TASC B (não C), sendo o TASC C reservado para lesões mais extensas ou oclusões totais.

A pegadinha central desta questão é a banca misturar os nomes de estudos e diretrizes com seus respectivos conteúdos, criando afirmações plausíveis mas incorretas. O candidato que decora apenas os nomes, sem entender o que cada um propõe, cai facilmente nas alternativas A, B, D ou E. A alternativa C é a única que descreve fielmente a abordagem moderna e integrada proposta pela diretriz GLASS, que é o consenso atual para a tomada de decisão na revascularização do membro inferior.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O estudo BASIL comparou a estratégia de derivação cirúrgica inicial versus angioplastia inicial. A sobrevida livre de amputação foi semelhante nos primeiros 2 anos, mas, após esse período, a cirurgia primária com veia mostrou-se superior. A alternativa erra ao afirmar que a sobrevida é semelhante entre a derivação primária com veia e a derivação após falha da angioplastia. Na verdade, a cirurgia de resgate (após falha da angioplastia) tem resultados piores do que a cirurgia primária. O erro está em inverter a relação de superioridade: a derivação primária com veia é melhor, não semelhante, à derivação pós-falha.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que, nas oclusões da artéria femoral superficial, os resultados da angioplastia com stent primário são semelhantes às derivações arteriais com substituto protético. Isso não é correto. Os estudos mostram que a derivação com veia safena é superior à angioplastia com stent na femoral superficial, especialmente em lesões longas e oclusões. A comparação com substituto protético (PTFE) é inadequada, pois o padrão-ouro é a veia autóloga. Além disso, a angioplastia com stent primário não demonstrou superioridade sobre a angioplastia com balão isolada em todos os cenários, e a decisão deve considerar a extensão da lesão e a qualidade do vaso.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A diretriz GLASS (Global Limb Anatomic Staging System) representa a abordagem moderna para a decisão do método de revascularização no membro inferior. Ela integra quatro fatores principais: (1) a gravidade da lesão tecidual, avaliada pela classificação WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection); (2) a extensão e a complexidade da doença arterial, estadiada pelo próprio GLASS; (3) o risco operatório do paciente, considerando comorbidades e estado funcional; e (4) a disponibilidade de substituto autógeno, principalmente a veia safena magna, que é o enxerto de escolha para derivações infrageniculares. Essa abordagem integrada substitui a visão puramente anatômica da TASC e é o consenso atual para guiar a decisão entre endovascular e cirurgia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa mistura conceitos de diferentes diretrizes. A normativa SVS (Society for Vascular Surgery) para CLTI utiliza a classificação WIfI para avaliar a gravidade da lesão e o estadiamento GLASS para a extensão anatômica da doença. O escore angiográfico de Bollinger é um método antigo de quantificação da doença arterial, que não faz parte da abordagem moderna da SVS. Além disso, a extensão angiográfica não é medida simplesmente como "maior ou menor que 20 cm" — o GLASS utiliza um sistema de estadiamento mais complexo, baseado na localização e na extensão das lesões em segmentos arteriais específicos. A alternativa está incorreta por combinar elementos de diretrizes diferentes e por citar um escore obsoleto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A classificação TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus) estratifica as lesões da artéria femoral superficial em tipos A, B, C e D. Lesões com extensão ≥ 10 cm, sejam estenoses ou oclusões, são classificadas como TASC B, não TASC C. O TASC C é reservado para lesões mais extensas (geralmente > 15 cm) ou oclusões totais com características mais complexas. A alternativa erra ao atribuir a classificação C para lesões ≥ 10 cm, invertendo a estratificação. A TASC, embora ainda citada, foi em grande parte substituída pela abordagem GLASS na diretriz SVS, que é mais abrangente e integrada.

Gabarito: letra C — a única alternativa que descreve corretamente a abordagem moderna da diretriz GLASS para a decisão do método de revascularização no membro inferior.