Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2023

Incidências angiográficas na avaliação do sistema vascular

Gabarito: letra D. Para a adequada caracterização da bifurcação ilíaca e da divisão hipogástrica, utilizam-se, respectivamente, as incidências oblíqua anterior contralateral e oblíqua anterior ipsilateral. Essa é a correlação clássica entre o segmento vascular e a incidência que melhor o projeta, conforme a prática da angiografia diagnóstica.

A angiografia é o exame de imagem que utiliza meio de contraste iodado para visibilizar o lúmen dos vasos sanguíneos, sendo o padrão-ouro para a avaliação da anatomia vascular e de lesões estenosantes ou oclusivas. A escolha da incidência (projeção) é fundamental para que o vaso de interesse seja adequadamente visibilizado, sem sobreposição de estruturas e com a melhor definição da lesão. As incidências oblíquas são obtidas com o paciente rotacionado em relação ao feixe de raios X, e a nomenclatura "oblíqua anterior direita" ou "oblíqua anterior esquerda" refere-se ao lado do corpo que está mais próximo do detector (ou mais afastado do tubo).

A regra geral é que, para visibilizar uma bifurcação ou origem de um vaso, a incidência oblíqua contralateral (do lado oposto ao vaso de interesse) é a que melhor "abre" a bifurcação, separando os ramos. Já para visibilizar a divisão de um vaso em seus ramos terminais, a incidência oblíqua ipsilateral (do mesmo lado do vaso) é a mais adequada. Essa lógica se aplica à bifurcação ilíaca (aorta abdominal se divide em ilíacas comuns) e à divisão da artéria ilíaca interna (hipogástrica) em seus ramos.

A alternativa D está correta porque espelha exatamente essa regra: a bifurcação ilíaca é melhor caracterizada na incidência oblíqua anterior contralateral, e a divisão hipogástrica (artéria ilíaca interna) é melhor caracterizada na incidência oblíqua anterior ipsilateral. As demais alternativas apresentam correlações incorretas entre o vaso e a incidência, ou afirmam que uma única incidência é suficiente para excluir lesões, o que não é verdade na prática angiográfica.

Guarde a lógica da lateralidade: contralateral para abrir bifurcações, ipsilateral para visibilizar divisões terminais. É exatamente nesse critério que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A incidência anteroposterior (AP) não é suficiente para excluir estenose carotídea. A avaliação da artéria carótida, especialmente da bifurcação carotídea (carótida comum em interna e externa), exige incidências oblíquas para separar os vasos e visibilizar adequadamente a origem da carótida interna, que é o sítio mais comum de placas ateroscleróticas. A incidência AP pode sobrepor a carótida interna e externa, mascarando lesões. Portanto, a afirmação de que a AP é "suficiente" é incorreta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A melhor caracterização do arco aórtico e dos troncos supra-aórticos não é obtida na incidência oblíqua anterior direita 30º. A incidência mais utilizada para visibilizar o arco aórtico e seus ramos (tronco braquicefálico, carótida esquerda e subclávia esquerda) é a oblíqua anterior esquerda (OAE), que "abre" o arco e separa os troncos. A oblíqua anterior direita (OAD) pode ser útil para outras estruturas, mas não é a melhor para o arco aórtico. A alternativa erra ao indicar a OAD 30º como a melhor incidência.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A visibilização da origem do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior (AMS) não é mais bem caracterizada na incidência oblíqua anterior esquerda 30º. Na prática, a origem desses vasos é frequentemente avaliada na incidência lateral ou na oblíqua anterior direita, dependendo da anatomia do paciente. A incidência lateral é clássica para visibilizar a origem do tronco celíaco e da AMS, que emergem da aorta abdominal anteriormente. A alternativa erra ao indicar a OAE 30º como a melhor incidência para essa avaliação.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque estabelece a correlação adequada entre o segmento vascular e a incidência angiográfica. Para a bifurcação ilíaca (divisão da aorta em artérias ilíacas comuns), a incidência oblíqua anterior contralateral é a que melhor separa os ramos, evitando sobreposição. Para a divisão hipogástrica (artéria ilíaca interna em seus ramos), a incidência oblíqua anterior ipsilateral é a mais adequada para visibilizar a origem e os ramos. Essa é a conduta padrão na angiografia diagnóstica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A bifurcação femoral não é melhor avaliada pela incidência oblíqua anterior contralateral. A bifurcação da artéria femoral comum em femoral superficial e femoral profunda é melhor avaliada na incidência oblíqua anterior ipsilateral (do mesmo lado), que separa os dois ramos. Já a trifurcação da artéria poplítea (em tibial anterior, tronco tíbio-fibular) é melhor avaliada na incidência anteroposterior ou em oblíquas, mas não é a recomendação clássica de AP para a trifurcação. A alternativa inverte a lógica da lateralidade, errando ao indicar a incidência contralateral para a bifurcação femoral.

Gabarito: letra D