Índice Tornozelo-Braquial (ITB) na Doença Arterial Obstrutiva Periférica
Gabarito: letra E. A alternativa correta é a que afirma que uma das aplicações do ITB é a medida da colaterização profunda-poplítea, marcador importante na avaliação pré-operatória do sucesso da profundaplastia. O ITB é um exame não invasivo que compara a pressão arterial sistólica no tornozelo com a do braço, sendo fundamental no diagnóstico e na estratificação da doença arterial obstrutiva periférica (DAOP). As demais alternativas contêm erros conceituais ou dados incorretos, como a comparação com a artéria radial (o correto é braquial) e a afirmação de que o ITB não é bom marcador de sucesso da revascularização (na verdade, é amplamente utilizado para esse fim).
O índice tornozelo-braquial (ITB) é um dos exames mais simples e valiosos na avaliação da doença arterial obstrutiva periférica (DAOP). Ele consiste na razão entre a pressão arterial sistólica (PAS) medida no tornozelo (nas artérias tibial posterior e pediosa dorsal) e a PAS medida no braço (artéria braquial). O cálculo é feito dividindo-se a maior pressão do tornozelo pela maior pressão do braço, em cada lado. Valores normais situam-se entre 1,00 e 1,40; ITB ≤ 0,90 indica DAOP, com gravidade crescente conforme o valor diminui (leve: 0,70–0,89; moderada: 0,40–0,69; grave: < 0,40).
A importância do ITB vai além do diagnóstico: ele é um marcador independente de risco cardiovascular e de mortalidade. Estudos mostram que um ITB alterado prediz mortalidade cardiovascular maior (RR = 4,2 em homens e 3,5 em mulheres) versus um ITB normal (de baixo risco, i.e., de 1,11-1,40). Isso ocorre porque a DAOP é uma manifestação da aterosclerose sistêmica, e o ITB reflete a carga aterosclerótica global. Por isso, o ITB é utilizado não apenas para diagnosticar a doença, mas também para estratificar o risco cardiovascular do paciente, sendo recomendado em diretrizes como a de hipertensão arterial.
Um ponto crucial é a interpretação do ITB em populações especiais, como diabéticos e pacientes com doença renal crônica. Nesses grupos, as artérias podem se tornar incompressíveis devido à calcificação da parede medial, resultando em ITB falsamente elevado (> 1,3 ou > 1,4). Nesses casos, o ITB pode não refletir a gravidade real da isquemia, e exames alternativos como o índice dedo do pé-braquial (IHB) ou a ultrassonografia com Doppler são recomendados. Essa é uma pegadinha clássica: a banca pode afirmar que o ITB não tem boa correlação com a isquemia em diabéticos, mas o correto é que ele pode estar falsamente elevado, não que haja uma porcentagem de falsos positivos superior a 30%.
Outra aplicação importante do ITB é na avaliação pré-operatória e no acompanhamento pós-revascularização. O ITB é utilizado para medir a colaterização profunda-poplítea, um marcador importante na avaliação pré-operatória do sucesso da profundaplastia. A profundaplastia é um procedimento cirúrgico que visa restaurar o fluxo sanguíneo através da artéria femoral profunda, e a presença de colaterais profundas-poplíteas é um fator prognóstico relevante. O ITB também é usado para monitorar o sucesso da revascularização, seja por técnica aberta ou endovascular, pois uma melhora no ITB após o procedimento indica restauração do fluxo arterial.
A pegadinha central desta questão é a troca de termos e conceitos. A alternativa A troca a artéria braquial pela radial; a alternativa C inventa uma porcentagem de falsos positivos; a alternativa D nega a utilidade do ITB na avaliação da revascularização; e a alternativa B, embora correta em parte, é menos específica que a E. A alternativa E é a única que apresenta uma aplicação correta e específica do ITB, relacionada à colaterização profunda-poplítea e à profundaplastia.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O ITB é calculado pela razão entre a pressão arterial sistólica no tornozelo (artérias tibial posterior e pediosa dorsal) e a pressão arterial sistólica no braço (artéria braquial). A alternativa troca a artéria braquial pela radial, o que é um erro conceitual. A artéria radial é utilizada em outros contextos, como na medida da pressão arterial invasiva, mas não no cálculo do ITB. O correto é comparar a pressão do tornozelo com a do braço, utilizando a artéria braquial.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Embora o ITB seja um marcador de mortalidade cardiovascular, a alternativa afirma que ele apresenta correlação positiva com a mortalidade, o que é verdadeiro, mas incompleto. O ITB é um marcador independente de risco cardiovascular, e um ITB alterado prediz maior mortalidade. No entanto, a alternativa não é a mais correta porque a letra E apresenta uma aplicação mais específica e correta. Além disso, a correlação é inversa: quanto menor o ITB, maior a mortalidade. A alternativa não especifica essa relação, tornando-a imprecisa.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que o ITB não apresenta boa correlação com o grau de isquemia em pacientes com diabetes mellitus, devido a uma porcentagem de falsos positivos superior a 30%. Isso é incorreto. Em diabéticos, o ITB pode estar falsamente elevado devido à calcificação arterial, mas não há uma porcentagem fixa de falsos positivos superior a 30%. O correto é que, nesses pacientes, o ITB pode ser artificialmente normal ou elevado, e exames alternativos como o índice dedo do pé-braquial são recomendados. A alternativa exagera e inventa um dado numérico.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que o ITB é um bom marcador de avaliação da isquemia de membros inferiores, mas não é um bom marcador de sucesso da revascularização. Isso é falso. O ITB é amplamente utilizado para monitorar o sucesso da revascularização, seja por técnica aberta ou endovascular. Uma melhora no ITB após o procedimento indica restauração do fluxo arterial. Portanto, o ITB é sim um bom marcador de sucesso da revascularização.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa afirma que uma das aplicações do ITB é a medida da colaterização profunda-poplítea, um marcador importante na avaliação pré-operatória do sucesso da profundaplastia. Isso está correto. A profundaplastia é um procedimento cirúrgico que visa restaurar o fluxo sanguíneo através da artéria femoral profunda, e a presença de colaterais profundas-poplíteas é um fator prognóstico relevante. O ITB é utilizado para avaliar essa colaterização, sendo um marcador importante na avaliação pré-operatória. Essa é uma aplicação específica e correta do ITB.
Gabarito: letra E