Questão de Medicina — Gastroenterologia — Quadrix 2023

Câncer Gástrico: Adenocarcinoma e Classificações

Gabarito: letra B. O adenocarcinoma gástrico do tipo difuso é, de fato, mais comum em mulheres e pacientes mais jovens, e a disseminação linfática é um evento precoce e frequente. As demais alternativas apresentam erros conceituais: o adenocarcinoma corresponde a cerca de 90-95% dos tumores gástricos (não 50%), o câncer gástrico precoce pode ter acometimento linfonodal (a definição é baseada na profundidade de invasão, não no comprometimento nodal), a cadeia nº 7 da linfadenectomia corresponde aos linfonodos da artéria gástrica esquerda (não da hepática comum), e a terapia neoadjuvante é indicada para tumores localmente avançados (estádios II e III), não apenas no estádio IV.

O câncer gástrico é uma neoplasia maligna de grande relevância mundial, e o adenocarcinoma é o tipo histológico predominante, representando cerca de 90% a 95% dos casos. Essa neoplasia tem apresentado declínio na incidência em países ocidentais, mas permanece comum na Ásia, Oriente Médio e Europa Oriental. A infecção por Helicobacter pylori é um fator de risco bem estabelecido, assim como dieta rica em conservantes e pobre em vegetais frescos.

A classificação de Lauren divide o adenocarcinoma gástrico em dois subtipos principais: o tipo intestinal e o tipo difuso. O tipo intestinal é mais comum em homens, em pacientes mais velhos, e está associado à metaplasia intestinal. Já o tipo difuso é mais frequente em mulheres e em pacientes mais jovens, caracteriza-se pela presença de células em anel de sinete, tem pior prognóstico e está associado à perda de expressão da E-caderina. A disseminação linfática é precoce e comum no tipo difuso, o que contribui para o pior prognóstico.

O câncer gástrico precoce é definido pela invasão restrita à mucosa e submucosa, independentemente do comprometimento linfonodal. Ou seja, um tumor pode ser classificado como precoce mesmo com linfonodos positivos, desde que a profundidade de invasão não ultrapasse a submucosa. Essa distinção é crucial, pois o prognóstico do câncer precoce é excelente quando comparado ao avançado, mas a presença de metástases linfonodais piora o prognóstico.

A linfadenectomia D2 é o padrão de tratamento cirúrgico do câncer gástrico, e as cadeias linfonodais são numeradas de acordo com a classificação japonesa. A cadeia nº 7 corresponde aos linfonodos ao longo da artéria gástrica esquerda, enquanto a cadeia nº 8 corresponde aos linfonodos da artéria hepática comum. A cadeia nº 9 corresponde aos linfonodos do tronco celíaco. A confusão entre as cadeias 7 e 8 é uma pegadinha clássica.

A terapia neoadjuvante, com quimioterapia isolada ou associada à radioterapia, é indicada para tumores localmente avançados (estádios II e III), com o objetivo de reduzir o tamanho tumoral, aumentar a taxa de ressecção R0 e tratar micrometástases. No estádio IV, a doença é metastática e o tratamento é paliativo, com quimioterapia sistêmica, mas a neoadjuvante não é a indicação primária.

A banca explora a confusão entre os subtipos histológicos, a definição de câncer precoce, a numeração das cadeias linfonodais e as indicações da terapia neoadjuvante. É fundamental dominar esses conceitos para responder corretamente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O adenocarcinoma é o tipo histológico mais comum, mas corresponde a cerca de 90-95% dos tumores gástricos, não 50%. Os outros 5-10% incluem linfomas, tumores estromais (GIST), tumores neuroendócrinos e leiomiossarcomas. A alternativa subestima a prevalência do adenocarcinoma.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta. O adenocarcinoma do tipo difuso é mais comum em mulheres e pacientes mais jovens, e a disseminação linfática é precoce e comum. Essa é uma característica clássica do subtipo difuso, que tem pior prognóstico devido à sua agressividade e à dificuldade de delimitação cirúrgica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O câncer gástrico precoce é definido pela invasão restrita à mucosa e submucosa, independentemente do comprometimento linfonodal. A alternativa afirma que não há acometimento linfonodal, o que é incorreto. Um tumor precoce pode ter linfonodos positivos, e isso não altera a classificação de precoce, mas piora o prognóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cadeia nº 7 da linfadenectomia corresponde aos linfonodos da artéria gástrica esquerda, não da artéria hepática comum. A cadeia nº 8 é que corresponde aos linfonodos da artéria hepática comum. A alternativa troca a numeração das cadeias linfonodais.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A terapia neoadjuvante é indicada para tumores localmente avançados (estádios II e III), não apenas no estádio IV. No estádio IV, a doença é metastática e o tratamento é paliativo. A alternativa restringe indevidamente a indicação da neoadjuvante.

Gabarito: letra B