Questão de Medicina — Gastroenterologia — Quadrix 2023

Tiflite neutropênica (enterocolite neutropênica): manejo cirúrgico de urgência

Gabarito: letra E. O paciente apresenta tiflite neutropênica complicada — dor no quadrante inferior direito, diarreia não sanguinolenta, descompressão brusca dolorosa, leucopenia intensa (450 células/mm³) e espessamento do ceco e íleo terminal na tomografia — com sinais de peritonite e choque refratário ao suporte inotrópico. Nesse cenário, o próximo passo é a laparotomia exploradora com colectomia direita, pois a falência clínica com deterioração hemodinâmica indica necessidade de ressecção cirúrgica do segmento acometido.

A tiflite neutropênica, também chamada de enterocolite neutropênica ou tiflite, é uma complicação grave que ocorre em pacientes imunossuprimidos, especialmente aqueles em quimioterapia para neoplasias hematológicas, como a leucemia linfocítica aguda. A condição caracteriza-se por inflamação e necrose da parede intestinal, tipicamente envolvendo o ceco e o íleo terminal, como evidenciado na tomografia do paciente. A fisiopatologia envolve a combinação de neutropenia profunda, lesão da mucosa intestinal induzida pela quimioterapia e proliferação bacteriana, levando a edema, ulceração e, em casos graves, necrose transmural e perfuração.

O diagnóstico é essencialmente clínico e radiológico. Os achados clássicos incluem dor abdominal, geralmente localizada no quadrante inferior direito, distensão abdominal, diarreia (que pode ser sanguinolenta ou não), febre e, ao exame físico, sinais de irritação peritoneal, como a descompressão brusca dolorosa descrita. A tomografia computadorizada é o exame de imagem de escolha, demonstrando espessamento da parede do ceco e do íleo terminal, podendo haver pneumatose intestinal, pneumoperitônio ou abscessos em casos complicados. A leucopenia intensa, com contagem de leucócitos inferior a 500 células/mm³, é um fator de risco importante e está associada a pior prognóstico.

O tratamento da tiflite neutropênica é inicialmente conservador, com suporte clínico intensivo. As medidas incluem repouso intestinal, hidratação venosa, correção de distúrbios eletrolíticos, uso de antibióticos de amplo espectro para cobrir bacilos gram-negativos, anaeróbios e, em alguns casos, fungos, além da administração de fator estimulador de colônias de granulócitos para acelerar a recuperação da medula óssea. A otimização do tratamento conservador é a conduta inicial na maioria dos casos, especialmente naqueles sem complicações.

No entanto, a indicação cirúrgica é necessária em situações específicas. Os critérios para intervenção cirúrgica incluem: perfuração intestinal livre com pneumoperitônio, sangramento gastrointestinal incontrolável, formação de abscesso que não responde à drenagem percutânea, e deterioração clínica progressiva apesar do tratamento conservador otimizado, como choque refratário à ressuscitação volêmica e ao suporte inotrópico. No caso apresentado, o paciente já está recebendo tratamento conservador intensivo — fator estimulador de granulócitos, antibióticos de amplo espectro, ressuscitação volêmica e suporte inotrópico em níveis crescentes para manter a pressão arterial — mas apresenta sinais de peritonite (descompressão brusca dolorosa) e instabilidade hemodinâmica progressiva. Essa combinação de achados indica falha do tratamento clínico e necessidade de intervenção cirúrgica imediata.

A cirurgia de escolha é a laparotomia exploradora com colectomia direita, ressecando o segmento intestinal necrótico. A colectomia direita é preferida à apendicectomia ou à ressecção local porque a doença geralmente acomete uma área extensa do ceco e do íleo terminal, e a ressecção incompleta pode deixar tecido necrótico, perpetuando a sepse. A decisão de operar deve ser individualizada, mas a presença de peritonite e choque refratário são indicações absolutas.

A distinção crucial neste caso é entre o tratamento conservador otimizado e a intervenção cirúrgica. A alternativa D, "otimização do tratamento conservador intensivo", pode parecer atraente, pois o paciente já está recebendo essa terapia. No entanto, a presença de sinais de peritonite e a necessidade de suporte inotrópico crescente indicam que o tratamento clínico está falhando. A cirurgia não é o primeiro passo, mas torna-se o próximo passo quando o conservador não é suficiente. A banca explora exatamente essa fronteira: o aluno deve reconhecer que, apesar de o tratamento conservador ser a base, a deterioração clínica com peritonite e choque refratário impõe a cirurgia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A radioterapia não tem papel no tratamento da tiflite neutropênica. Essa modalidade é utilizada no tratamento de neoplasias, mas não na enterocolite neutropênica, que é uma complicação infecciosa e inflamatória. A radioterapia poderia até piorar a lesão da mucosa intestinal, aumentando o risco de perfuração.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A videolaparoscopia diagnóstica não é indicada neste cenário. O diagnóstico de tiflite neutropênica já foi estabelecido pela tomografia computadorizada, que mostrou espessamento do ceco e do íleo terminal. Além disso, o paciente apresenta peritonite e choque, o que contraindica procedimentos laparoscópicos diagnósticos, pois o atraso na intervenção definitiva pode ser fatal. A laparotomia exploradora é o procedimento de escolha quando há indicação cirúrgica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A colonoscopia de urgência é contraindicada em pacientes com tiflite neutropênica, especialmente naqueles com sinais de peritonite. O procedimento pode causar perfuração intestinal, pois a parede do ceco está inflamada e necrótica, e o risco de complicações é alto. Além disso, a colonoscopia não é terapêutica para a tiflite; ela é apenas diagnóstica, e o diagnóstico já foi feito por imagem.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A otimização do tratamento conservador intensivo seria a conduta correta se o paciente estivesse estável ou melhorando. No entanto, o paciente apresenta sinais de peritonite (descompressão brusca dolorosa) e choque refratário ao suporte inotrópico, indicando falha do tratamento clínico. Nesse contexto, a cirurgia é necessária. A alternativa D ignora os sinais de alarme que indicam a necessidade de intervenção cirúrgica.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A laparotomia exploradora com colectomia direita é o tratamento de escolha para a tiflite neutropênica complicada com peritonite e choque refratário. A ressecção do segmento intestinal necrótico (ceco e íleo terminal) é necessária para controlar a fonte de sepse. A colectomia direita é preferida porque a doença geralmente acomete uma área extensa, e a ressecção incompleta pode deixar tecido necrótico, perpetuando a infecção.

Gabarito: letra E