Questão de Medicina — Gastroenterologia — Quadrix 2023

Doença Hemorroidária: Classificação, Sangramento e Tratamento

Gabarito: letra B. O sangramento hemorroidário é de origem arterial, pois as hemorroidas são formadas por dilatações dos plexos vasculares arteriovenosos, e não apenas venosos. Essa é a característica que distingue a hemorroida das varizes retais, que têm origem venosa e estão associadas à hipertensão portal.

A doença hemorroidária é uma das afecções mais comuns do trato gastrointestinal baixo, caracterizada pela dilatação e prolapso dos plexos hemorroidários, que são estruturas vasculares normais do canal anal. Esses plexos são formados por anastomoses arteriovenosas, ou seja, comunicações diretas entre arteríolas e vênulas, o que explica a cor vermelho-viva do sangramento típico. O sangramento costuma ser indolor, de pequena monta, e ocorre durante ou após a evacuação, sendo descrito como "raias de sangue vivo" no papel higiênico ou nas fezes.

A classificação mais utilizada é a de Goligher, que divide as hemorroidas internas em quatro graus, baseando-se no grau de prolapso e na reducibilidade. Essa classificação é fundamental para a escolha do tratamento, que varia desde medidas conservadoras até procedimentos cirúrgicos. A ligadura elástica, por exemplo, é indicada principalmente para hemorroidas grau II, e não grau I, como afirma uma das alternativas. Já a hemorroidectomia, que é a ressecção cirúrgica dos mamilos hemorroidários, pode ser realizada por diferentes técnicas, sendo a de Ferguson (fechada) uma das mais utilizadas.

A localização clássica dos mamilos hemorroidários segue um padrão anatômico bem definido, que é importante para o planejamento cirúrgico. A compreensão desses conceitos é essencial para a prática clínica e cirúrgica, e é exatamente sobre eles que a questão se debruça. Vamos analisar cada alternativa com base nesses fundamentos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que as hemorroidas grau III são mamilos exteriorizados irredutíveis às manobras digitais. Isso está incorreto. Na classificação de Goligher, as hemorroidas grau III são aquelas que prolapsam e necessitam de redução manual (manobra digital) para retornar ao canal anal. As hemorroidas grau IV são as que permanecem exteriorizadas, sendo irredutíveis, mesmo após manobra digital. A alternativa troca as características dos graus III e IV.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa afirma que o sangramento hemorroidário é de origem arterial. Isso está correto. As hemorroidas são formadas por dilatações dos plexos hemorroidários, que são estruturas compostas por anastomoses arteriovenosas. O sangue que chega a esses plexos vem principalmente das artérias retais superiores (ramos da artéria mesentérica inferior), o que confere ao sangramento hemorroidário características de sangramento arterial: cor vermelho-viva, jato ou gotejamento ativo. Essa é uma distinção importante em relação às varizes retais, que têm origem venosa e estão associadas à hipertensão portal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a indicação de ligadura elástica ocorre principalmente nas hemorroidas grau I. Isso está incorreto. A ligadura elástica é um procedimento ambulatorial indicado principalmente para hemorroidas grau II, e em alguns casos para grau III selecionados. Para hemorroidas grau I, o tratamento inicial geralmente é clínico, com medidas dietéticas, aumento da ingesta hídrica, fibras e banhos de assento. A alternativa subestima a indicação do procedimento, atribuindo-o a um grau em que geralmente não é necessário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a incontinência fecal é comum no pós-operatório de hemorroidectomia realizada com a técnica de Ferguson. Isso está incorreto. A técnica de Ferguson, também conhecida como hemorroidectomia fechada, é uma das técnicas mais utilizadas e tem como uma de suas vantagens a menor incidência de incontinência fecal quando comparada a outras técnicas, como a técnica aberta de Milligan-Morgan. A incontinência fecal é uma complicação rara e geralmente está associada a lesões do esfíncter anal, que podem ocorrer em técnicas mais agressivas ou em cirurgias mal indicadas. A alternativa inverte a relação entre a técnica e a complicação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que as localizações clássicas dos mamilos hemorroidários são: anterior esquerdo; posterior esquerdo; e lateral direito. Isso está incorreto. As localizações clássicas dos mamilos hemorroidários, descritas na literatura, são: anterior direito; posterior direito; e lateral esquerdo. Essa distribuição corresponde aos ramos terminais das artérias retais superiores, que irrigam o canal anal. A alternativa troca os lados, apresentando uma distribuição que não corresponde à anatomia clássica.

Gabarito: letra B