Questão de Medicina — Gastroenterologia — Quadrix 2023

Doenças litiásicas da árvore biliar

Gabarito: letra D. A vesícula em porcelana — calcificação da parede vesicular, geralmente associada a colelitíase crônica — é uma indicação formal de colecistectomia, pois apresenta risco aumentado de adenocarcinoma de vesícula biliar. As demais alternativas contêm erros conceituais: a maioria dos pacientes com colelitíase assintomática permanece assintomática; a colecistectomia laparoscópica está contraindicada em paciente instável; as bactérias mais comuns na colangite são E. coli e Klebsiella (não enterococcus); e a CPRE de urgência está indicada, não contraindicada, na pancreatite aguda biliar com colangite ou coledocolitíase.

A doença litiásica biliar abrange um espectro que vai desde a colelitíase assintomática até complicações graves como colecistite aguda, colangite e pancreatite biliar. O entendimento das indicações cirúrgicas e das condutas em cada cenário é o cerne da questão. Vamos analisar cada ponto com profundidade.

Colelitíase assintomática: A história natural mostra que a maioria dos pacientes com cálculos biliares assintomáticos permanece sem sintomas por muitos anos. O risco de complicações (colecistite, colangite, pancreatite) é baixo, estimado em cerca de 1-2% ao ano. Por isso, a conduta padrão é observação, com colecistectomia eletiva apenas para pacientes com risco elevado de complicações (ex.: vesícula em porcelana, cálculos > 3 cm, população indígena, anemia falciforme). A alternativa A inverte essa lógica ao afirmar que a maioria terá complicações.

Colecistectomia laparoscópica: É o tratamento de escolha para colecistite aguda, preferencialmente precoce (nas primeiras 72 horas ou até 7 dias da internação). Porém, em paciente instável hemodinamicamente (choque séptico, instabilidade cardiovascular), a abordagem laparoscópica está contraindicada — o pneumoperitônio e a anestesia geral podem agravar o quadro. Nesses casos, a conduta é estabilização clínica, antibioticoterapia e, se necessário, colecistostomia percutânea como ponte para cirurgia eletiva. A alternativa B sugere o oposto, o que é um erro grave.

Colangite aguda: É uma infecção do trato biliar, geralmente por obstrução (cálculo). Os agentes mais comuns são bactérias Gram-negativas intestinais: Escherichia coli, Klebsiella spp. e Pseudomonas. Enterococcus (Gram-positivo) pode estar presente, mas não é o mais comum. A alternativa C troca os agentes predominantes.

Vesícula em porcelana: É uma condição rara, caracterizada por calcificação extensa da parede da vesícula, associada a colelitíase crônica. O risco de carcinoma de vesícula biliar é significativamente aumentado (até 60% em algumas séries, embora estudos mais recentes sugiram risco menor, em torno de 5-10%). Por isso, a colecistectomia profilática é recomendada, mesmo em pacientes assintomáticos. A alternativa D está correta.

CPRE na pancreatite aguda biliar: A CPRE de urgência está indicada quando há colangite associada ou coledocolitíase persistente com obstrução. Nesses casos, a drenagem biliar precoce (nas primeiras 24-72 horas) melhora o prognóstico. Em pacientes sem colangite ou obstrução, a CPRE não é indicada e pode agravar a pancreatite. A alternativa E afirma que está contraindicada, o que é falso — está indicada em situações específicas.

A pegadinha central da questão é a inversão de conceitos: a banca troca a indicação pela contraindicação (alternativas B e E), inverte a epidemiologia (A), e troca os agentes etiológicos (C). A alternativa D é a única que apresenta uma indicação cirúrgica clássica e correta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a maioria dos pacientes com colelitíase assintomática terá complicações. Isso é falso: a maioria permanece assintomática, com risco de complicações de apenas 1-2% ao ano. A conduta é observação, com colecistectomia eletiva apenas em casos selecionados (risco elevado). A banca inverte a epidemiologia da doença.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a colecistectomia laparoscópica está indicada em paciente instável hemodinamicamente. É o oposto: a laparoscopia está contraindicada em instabilidade hemodinâmica (choque séptico, instabilidade cardiovascular). O pneumoperitônio e a anestesia podem agravar o quadro. A conduta é estabilização clínica, antibióticos e, se necessário, colecistostomia percutânea como ponte.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que as bactérias mais comuns na colangite aguda são Klebsiella e Enterococcus. As mais comuns são Escherichia coli e Klebsiella spp. (Gram-negativos). Enterococcus (Gram-positivo) pode estar presente, mas não é o agente predominante. A banca troca os agentes etiológicos.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A vesícula em porcelana é uma indicação de colecistectomia videolaparoscópica. A calcificação extensa da parede vesicular está associada a risco aumentado de adenocarcinoma de vesícula biliar. Por isso, a colecistectomia profilática é recomendada, mesmo em pacientes assintomáticos. É uma indicação clássica e bem estabelecida.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a CPRE de urgência está contraindicada na pancreatite aguda biliar. É o oposto: a CPRE de urgência está indicada quando há colangite associada ou coledocolitíase com obstrução persistente. Nesses casos, a drenagem biliar precoce (nas primeiras 24-72 horas) melhora o prognóstico. Em pacientes sem colangite ou obstrução, a CPRE não é indicada, mas não está contraindicada de forma absoluta.

Gabarito: letra D