Questão de Medicina — Gastroenterologia — Quadrix 2023

Doença do Refluxo Gastroesofágico: Indicação Cirúrgica

Gabarito: letra A. O melhor candidato à cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura com crurorrafia) é o paciente jovem com sintomas típicos, esofagite erosiva e boa resposta ao tratamento clínico com inibidor de bomba de prótons (IBP). A resposta prévia aos IBPs e a presença de defeitos anatômicos são preditores de sucesso cirúrgico, conforme o consenso ICARUS de 2019.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma condição crônica caracterizada pela exposição do esôfago ao conteúdo gástrico, causando sintomas incômodos e/ou complicações. O tratamento clínico com IBP é a base da terapia, mas a cirurgia antirrefluxo é uma opção para casos selecionados. A fundoplicatura de Nissen por videolaparoscopia é a técnica mais utilizada, com internação de 24-48 horas e disfagia transitória em até 60 dias.

A indicação cirúrgica não é para todos os pacientes com DRGE. O consenso ICARUS (International Consensus Regarding Preoperative Examinations and Clinical Characteristics Assessment to Select Adult Patients for Antireflux Surgery) de 2019 reforçou critérios objetivos para a seleção dos melhores candidatos. Os principais preditores de sucesso são: resposta prévia aos IBPs, presença de hérnia hiatal ou hipotonia do esfíncter esofágico inferior, e sintomas típicos (pirose e regurgitação). A manometria pré-operatória é obrigatória.

A cirurgia é mais adequada em pacientes jovens com necessidade de uso contínuo e prolongado de IBPs, ou naqueles que melhoram da pirose mas persistem com regurgitação. Pacientes com sintomas atípicos sem resposta aos IBPs, ou com exames objetivos normais, têm piores resultados cirúrgicos. A presença de esôfago de Barrett com displasia de alto grau é uma indicação de vigilância endoscópica e tratamento da displasia, não de cirurgia antirrefluxo isolada.

A pegadinha da banca está em inverter o perfil do candidato ideal: a alternativa correta é aquela que combina sintomas típicos, esofagite erosiva e boa resposta ao IBP — exatamente o oposto das alternativas que trazem falha terapêutica ou exames normais. Guarde o critério decisivo: resposta prévia ao IBP + sintomas típicos + defeito anatômico são os pilares da boa indicação cirúrgica.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Paciente jovem com sintomas típicos (pirose/regurgitação), esofagite erosiva e boa resposta ao IBP é o candidato ideal. A resposta prévia aos IBPs é um preditor de sucesso cirúrgico, e a esofagite erosiva confirma o dano causado pelo refluxo. A idade jovem favorece a cirurgia, pois evita o uso contínuo e prolongado de IBPs.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Laringite posterior sem resposta aos IBPs é um sintoma atípico. A ausência de resposta ao tratamento clínico não é um bom preditor de sucesso cirúrgico, pois pode indicar que o refluxo não é a causa dos sintomas. A cirurgia não é indicada nesse cenário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Hérnia de hiato por deslizamento de 2 cm em paciente oligossintomático não é indicação cirúrgica. A cirurgia é reservada para pacientes com sintomas significativos ou complicações, não para hérnias pequenas e assintomáticas. O tratamento clínico é a primeira opção.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esôfago de Barrett com displasia de alto grau é uma condição pré-maligna. O tratamento é a erradicação da displasia (terapia endoscópica ou ressecção), não a fundoplicatura isolada. A cirurgia antirrefluxo pode ser considerada em casos selecionados, mas não é o tratamento principal para a displasia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Sintomas atípicos com manometria e pHmetria normais indicam que o refluxo não é a causa dos sintomas. A cirurgia antirrefluxo não é indicada, pois não haverá benefício. O diagnóstico de DRGE é excluído quando os exames objetivos são normais.

Gabarito: letra A — o paciente jovem com sintomas típicos, esofagite erosiva e boa resposta ao IBP é o melhor candidato à cirurgia antirrefluxo.