Questão de Medicina — Hematologia — Quadrix 2023

Hipercalcemia: diagnóstico diferencial e o papel do PTH

Gabarito: letra C. O quadro descrito — hipercalcemia com PTH suprimido e albumina normal — é o padrão clássico da hipercalcemia da malignidade, em que o tumor produz PTHrP (proteína relacionada ao paratormônio), que mimetiza a ação do PTH, suprimindo o PTH endógeno. As causas mediadas por PTH (hiperparatireoidismo primário e terciário) cursam com PTH elevado, e a deficiência de vitamina D causa hipocalcemia, não hipercalcemia.

A hipercalcemia é um distúrbio eletrolítico comum, definido como cálcio sérico total acima de 10,5 mg/dL (ou cálcio ionizado acima de 1,3 mmol/L). Cerca de 50% do cálcio circulante está ligado à albumina, por isso é essencial corrigir o cálcio medido quando há hipoalbuminemia: cálcio corrigido = cálcio medido + [(4,0 − albumina) × 0,8]. No caso, a albumina está normal, então o cálcio elevado é real. Os sintomas variam com a gravidade e a velocidade de instalação: desde assintomáticos até confusão mental, torpor e coma em níveis mais altos — exatamente o quadro do paciente.

O passo decisivo no diagnóstico diferencial é a dosagem do PTH. O paratormônio é o principal regulador da calcemia: ele aumenta a reabsorção óssea, a absorção intestinal de cálcio (via vitamina D ativa) e a reabsorção renal de cálcio. Quando o cálcio sobe, o PTH deveria cair por feedback negativo. Portanto:

• PTH elevado → hiperparatireoidismo (primário ou terciário) ou hipercalcemia hipocalciúrica familiar.

• PTH suprimido → causas não mediadas por PTH: malignidade, excesso de vitamina D, doenças granulomatosas, hipertireoidismo, imobilização, síndrome leite-álcali, entre outras.

A hipercalcemia da malignidade é a causa mais comum em pacientes hospitalizados e no departamento de emergência. O mecanismo mais frequente (cerca de 80% dos casos) é a hipercalcemia humoral da malignidade, em que o tumor secreta PTHrP. Essa proteína atua no mesmo receptor do PTH, promovendo reabsorção óssea e retenção renal de cálcio, mas não é detectada pelo ensaio de PTH intacto (iPTH) — por isso o PTH medido fica suprimido. Os tumores mais associados são carcinoma de pulmão, mama, mieloma múltiplo e linfomas.

A tabela abaixo resume o padrão laboratorial das principais causas de hipercalcemia:

A pegadinha da questão está em associar hipercalcemia automaticamente ao hiperparatireoidismo, mas o PTH suprimido exclui essa possibilidade. O hiperparatireoidismo primário e o terciário cursam com PTH elevado — é justamente o oposto do que o enunciado traz. A deficiência de vitamina D, por sua vez, causa hipocalcemia (com PTH elevado como mecanismo compensatório), e a injúria renal crônica costuma cursar com hiperparatireoidismo secundário e hipocalcemia, não hipercalcemia.

Guarde o critério que separa as alternativas: PTH elevado = causa mediada por PTH; PTH suprimido = causa não mediada por PTH. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O hiperparatireoidismo terciário ocorre em pacientes com insuficiência renal crônica de longa data, em que a estimulação crônica das paratireoides leva à hiperplasia e à perda da resposta ao cálcio, resultando em hipercalcemia com PTH elevado. O enunciado traz PTH suprimido, o que exclui essa hipótese.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O hiperparatireoidismo primário é causado, em 80% dos casos, por adenoma solitário de paratireoide, que secreta PTH de forma autônoma. Cursa com hipercalcemia e PTH elevado (com fósforo baixo). O PTH suprimido do enunciado afasta essa causa.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hipercalcemia da malignidade é a causa mais comum de hipercalcemia em pacientes hospitalizados. O mecanismo mais frequente é a produção tumoral de PTHrP, que mimetiza o PTH e causa hipercalcemia, mas suprime o PTH endógeno (dosado como iPTH). O quadro clínico de confusão mental aguda com hipercalcemia e PTH suprimido é o padrão típico dessa condição.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A deficiência de vitamina D causa hipocalcemia, não hipercalcemia. A vitamina D aumenta a absorção intestinal de cálcio; sua deficiência reduz a calcemia e estimula o PTH (hiperparatireoidismo secundário). Portanto, não se encaixa no quadro.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A injúria renal crônica cursa com hiperparatireoidismo secundário (por retenção de fósforo e deficiência de vitamina D ativa), que mantém o cálcio sérico normal ou baixo. A hipercalcemia só aparece na fase de hiperparatireoidismo terciário, que teria PTH elevado — o que não é o caso.

Gabarito: letra C — hipercalcemia da malignidade, confirmada pelo PTH suprimido com albumina normal.