Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Quadrix 2023

Tromboembolismo Pulmonar: Diagnóstico pela Ultrassonografia à Beira Leito

Gabarito: letra C. O diagnóstico mais provável é tromboembolismo pulmonar (TEP), pois a ultrassonografia à beira leito revela um conjunto de achados que, em um paciente internado com erisipela (fator de risco para trombose venosa profunda e embolia), aponta fortemente para essa condição: padrão A bilateral (ausência de linhas B, afastando congestão pulmonar), veia cava turgida (sinal de disfunção ventricular direita), ausência de derrame pericárdico e, crucialmente, o sinal de McConnel na janela apical 4 câmaras, que é um marcador ecocardiográfico específico de sobrecarga aguda do ventrículo direito, típico do TEP. O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma condição potencialmente fatal causada pela obstrução aguda da circulação arterial pulmonar, na maioria das vezes por um trombo originado de uma trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores. O paciente do caso, internado por erisipela (infecção de pele), apresenta um fator de risco clássico para TVP/TEP: a imobilização prolongada no leito. A dispneia e a tosse que surgem no quinto dia de internação são manifestações típicas do TEP, que se apresenta com dispneia súbita, taquicardia e, por vezes, dor torácica. A febre, presente na erisipela, também pode ser um sintoma do TEP, o que torna o diagnóstico diferencial com pneumonia ainda mais desafiador. A ultrassonografia à beira leito (USG) é uma ferramenta valiosa na avaliação de pacientes com dispneia aguda, permitindo uma rápida distinção entre causas pulmonares, cardíacas e vasculares. No caso, os achados são altamente sugestivos de TEP:

• Padrão A em todo hemitórax direito e esquerdo: Na USG pulmonar, o padrão A (linhas A) indica a presença de ar nos alvéolos, sendo o achado normal. A ausência de linhas B (que representam edema intersticial ou alveolar) afasta a congestão pulmonar e, portanto, torna improváveis diagnósticos como insuficiência cardíaca congestiva ou sobrecarga de volume.

• Veia cava turgida: A veia cava inferior (VCI) dilatada e com colapso inspiratório reduzido é um sinal de pressão venosa central elevada, que pode ocorrer em diversas condições, incluindo disfunção ventricular direita, como no TEP.

• Ausência de derrame pericárdico: Este achado ajuda a excluir o tamponamento cardíaco como causa da instabilidade.

• Sinal de McConnel na janela apical 4 câmaras: Este é o achado ecocardiográfico mais específico para TEP. Caracteriza-se pela hipocinesia (movimento reduzido) da parede livre do ventrículo direito, com preservação da contratilidade do ápice. Esse padrão distingue a disfunção ventricular direita aguda (como no TEP) da disfunção crônica (como na hipertensão pulmonar), onde a contratilidade está difusamente reduzida.

• Imagem na janela paraesternal eixo curto: Embora a descrição da imagem não esteja disponível, é provável que mostre um ventrículo direito dilatado (sinal de D), outro achado de sobrecarga aguda do VD, corroborando o diagnóstico de TEP.

A combinação desses achados — padrão A bilateral (pulmão seco) + sinais de disfunção ventricular direita (VCI turgida, sinal de McConnel, VD dilatado) — em um paciente com fatores de risco e sintomas compatíveis, torna o TEP o diagnóstico mais provável. A banca explora a capacidade do candidato de integrar os achados da USG à beira leito e correlacioná-los com a fisiopatologia do TEP, diferenciando-o de outras causas de dispneia aguda.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pneumonia nosocomial (PNM) é uma infecção adquirida após 48 horas de internação, e o paciente desenvolve dispneia e tosse no quinto dia, o que poderia sugerir essa hipótese. No entanto, a USG pulmonar mostra padrão A bilateral, que é o padrão normal, sem consolidações ou linhas B. Na pneumonia, esperaríamos encontrar linhas B focais ou consolidações na USG, além de outros sinais como broncograma aéreo. Além disso, o sinal de McConnel e a veia cava turgida são achados de disfunção ventricular direita, que não são esperados na pneumonia não complicada. A pneumonia poderia causar dispneia, mas não explicaria os achados ecocardiográficos de sobrecarga aguda do VD.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A insuficiência cardíaca (IC) é uma causa comum de dispneia aguda, especialmente em pacientes internados. No entanto, na IC, a USG pulmonar tipicamente mostra padrão B (linhas B difusas), refletindo o edema intersticial e alveolar. O caso descreve padrão A em todo hemitórax, o que afasta a congestão pulmonar e, portanto, torna a IC um diagnóstico improvável. Embora a IC possa causar dilatação da VCI e disfunção ventricular direita, o sinal de McConnel é um achado mais específico de TEP, e a ausência de linhas B é um forte argumento contra a IC. A IC também costuma cursar com derrame pleural, que está ausente no caso.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O tromboembolismo pulmonar (TEP) é o diagnóstico mais provável. O paciente apresenta fatores de risco (imobilização por erisipela), sintomas compatíveis (dispneia e tosse) e, crucialmente, os achados ultrassonográficos são altamente sugestivos: padrão A bilateral (pulmão seco, excluindo congestão), veia cava turgida (elevação da pressão venosa central), ausência de derrame pericárdico e sinal de McConnel (hipocinesia da parede livre do VD com preservação do ápice, específico de sobrecarga aguda do VD). A combinação desses achados, em um paciente com fatores de risco, fecha o diagnóstico de TEP.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A congestão pulmonar por sobrecarga de volume endovenoso é uma complicação possível em pacientes hospitalizados que recebem grandes volumes de fluidos. No entanto, a USG pulmonar mostraria padrão B (linhas B difusas) devido ao edema pulmonar, e não padrão A bilateral. Além disso, a sobrecarga de volume poderia causar turgência da VCI, mas não explicaria o sinal de McConnel, que é um achado específico de disfunção ventricular direita aguda, típico do TEP. A ausência de linhas B é o principal argumento contra essa alternativa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A endocardite bacteriana é uma infecção das válvulas cardíacas que pode causar dispneia, febre e sopros. No entanto, o paciente não apresenta sopro cardíaco descrito, e os achados ultrassonográficos não são compatíveis. A endocardite poderia causar insuficiência cardíaca e congestão pulmonar, mas o padrão A bilateral afasta a congestão. Além disso, o sinal de McConnel é um achado de sobrecarga aguda do VD, que não é uma manifestação típica da endocardite. A endocardite também costuma cursar com vegetações visíveis ao ecocardiograma, que não foram descritas. O contexto de imobilização e o padrão de achados apontam muito mais para TEP do que para endocardite. Gabarito: letra C