Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — Quadrix 2023

Infecção de corrente sanguínea associada a cateter de diálise: antibioticoterapia empírica

Gabarito: letra D. O esquema mais adequado é ceftazidima + vancomicina, pois a antibioticoterapia empírica inicial na suspeita de infecção de corrente sanguínea associada a cateter de diálise deve cobrir tanto Gram-positivos quanto Gram-negativos, sendo a associação de vancomicina e ceftazidima a conduta padrão em pacientes sem fatores de risco para micro-organismos residentes.

A infecção de corrente sanguínea associada a cateter (ICSC) é uma complicação grave e frequente em pacientes em terapia renal substitutiva, especialmente quando o acesso é um cateter de curta permanência, como o de femoral. O quadro clínico descrito — febre, calafrios, hipotensão e tremores em paciente com sinais flogísticos no sítio de inserção — é altamente sugestivo de bacteremia, possivelmente evoluindo para sepse. O manejo se baseia em dois pilares: a antibioticoterapia e o tratamento do cateter. A remoção imediata do cateter é indicada em situações como instabilidade hemodinâmica persistente ou choque séptico, infecções a distância, sinais flogísticos locais no orifício externo e infecção por micro-organismos de difícil tratamento, como Staphylococcus aureus e Candida spp.

O segundo pilar, a antibioticoterapia empírica inicial, tem como objetivo cobrir os principais agentes etiológicos: bactérias Gram-positivas (especialmente estafilococos, incluindo S. aureus resistente à meticilina — MRSA) e Gram-negativas (como Pseudomonas aeruginosa). Por isso, a associação de um glicopeptídeo (vancomicina) com uma cefalosporina de espectro antipseudomonas (ceftazidima) é a escolha clássica. A vancomicina cobre os Gram-positivos, incluindo MRSA, enquanto a ceftazidima cobre os Gram-negativos, incluindo Pseudomonas. Essa combinação é a recomendada em pacientes sem fatores de risco para infecções por micro-organismos residentes, conforme o material de apoio.

Na prática, as doses iniciais são de 20 mg/kg para vancomicina e 1 g para ceftazidima, com ajustes posteriores conforme a vancomicinemia e as sessões de diálise. Em caso de alergia à vancomicina, a daptomicina (7 a 9 mg/kg) é uma alternativa; o cefepime pode substituir a ceftazidima. A escolha da alternativa correta exige reconhecer que a cobertura empírica deve ser dupla, abrangendo os dois grandes grupos bacterianos, e que a monoterapia com um único agente seria insuficiente para a gravidade do quadro.

A pegadinha da banca está em oferecer opções com apenas um antimicrobiano (ceftazidima, vancomicina, meropenem) ou com uma combinação inadequada (ceftriaxone + oxacilina). O candidato deve lembrar que, na suspeita de ICSC, a cobertura empírica inicial é sempre dupla, com vancomicina associada a um betalactâmico antipseudomonas, como a ceftazidima. Essa é a fronteira que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ceftazidima isolada cobre apenas Gram-negativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa, mas não oferece cobertura para Gram-positivos, como S. aureus (inclusive MRSA), que são os principais agentes de infecção associada a cateter. A monoterapia com ceftazidima deixaria o paciente sem cobertura para o agente mais comum, o que é inadequado na suspeita de sepse por cateter.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A vancomicina isolada cobre apenas Gram-positivos, incluindo MRSA, mas não tem atividade contra Gram-negativos, como Pseudomonas aeruginosa. Na infecção de corrente sanguínea associada a cateter, a cobertura empírica deve ser dupla, abrangendo ambos os grupos bacterianos; a monoterapia com vancomicina seria insuficiente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A associação ceftriaxone + oxacilina não é adequada. O ceftriaxone é uma cefalosporina de terceira geração sem atividade antipseudomonas, e a oxacilina é um betalactâmico que não cobre MRSA. Além disso, a combinação não oferece cobertura para Pseudomonas aeruginosa, um Gram-negativo relevante em infecções hospitalares e associadas a cateter. O esquema correto exige vancomicina (para MRSA) associada a um betalactâmico antipseudomonas, como ceftazidima.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A associação ceftazidima + vancomicina é o esquema empírico mais adequado, pois cobre tanto Gram-positivos (vancomicina, incluindo MRSA) quanto Gram-negativos (ceftazidima, incluindo Pseudomonas aeruginosa). Essa é a combinação padrão recomendada para infecção de corrente sanguínea associada a cateter de diálise em pacientes sem fatores de risco para micro-organismos residentes, conforme o material de apoio. As doses iniciais são 20 mg/kg de vancomicina e 1 g de ceftazidima.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O meropenem é um carbapenêmico de amplo espectro, com cobertura para Gram-positivos e Gram-negativos, incluindo Pseudomonas. No entanto, seu uso deve ser reservado para infecções por micro-organismos resistentes ou em pacientes com fatores de risco, não sendo a primeira escolha na antibioticoterapia empírica inicial de ICSC sem esses fatores. O uso indiscriminado de carbapenêmicos contribui para a seleção de bactérias multirresistentes, e a combinação vancomicina + ceftazidima é a preferida nesse cenário.

Gabarito: letra D — ceftazidima + vancomicina.