Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2023

Fibrilação atrial com instabilidade hemodinâmica: cardioversão elétrica

Gabarito: letra A. A paciente apresenta fibrilação atrial (FA) com resposta ventricular rápida (FC 180 bpm) e sinais de instabilidade hemodinâmica — PA 100x60 mmHg, saturação 90%, turgência jugular e dispneia. Nesse cenário, a conduta imediata é a cardioversão elétrica sincronizada, conforme as diretrizes de emergências cardiovasculares. As demais opções (betabloqueador, digoxina, manobra vagal, amiodarona) são estratégias para pacientes estáveis ou para controle de frequência/ritmo em situações sem instabilidade.

A fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais comum na emergência, caracterizada por ativação atrial desordenada, ausência de onda P e intervalos RR irregularmente irregulares. O diagnóstico eletrocardiográfico apresentado — ausência de onda P, RR irregular, QRS estreito — é clássico de FA. A resposta ventricular elevada (FC 180 bpm) compromete o enchimento diastólico e o débito cardíaco, especialmente em paciente idosa, podendo precipitar ou agravar insuficiência cardíaca, hipoperfusão e instabilidade.

O ponto central da questão é a presença de instabilidade hemodinâmica. Os sinais de alarme incluem hipotensão (PA 100x60 mmHg, limítrofe), hipoxemia (SatO2 90%), congestão (turgência jugular) e sintomas graves (dispneia). Nesse contexto, o objetivo imediato é restaurar o ritmo sinusal de forma rápida e efetiva, o que se faz com cardioversão elétrica sincronizada. A cardioversão química com amiodarona, embora seja opção para FA instável em alguns cenários, tem ação mais lenta e menor taxa de sucesso imediato, sendo preferida a elétrica quando há deterioração hemodinâmica.

As alternativas farmacológicas (betabloqueador, digoxina, amiodarona) são indicadas para controle de frequência cardíaca em pacientes estáveis ou para controle de ritmo em situações específicas. A manobra vagal é útil em taquicardias supraventriculares regulares, como a taquicardia por reentrada nodal, mas não é eficaz na FA, pois não interrompe o circuito de reentrada atrial. A digoxina tem ação lenta e é mais utilizada no controle de frequência na FA associada à insuficiência cardíaca, não sendo adequada para emergência com instabilidade.

A pegadinha da banca está em oferecer opções de tratamento para FA estável (controle de frequência com betabloqueador ou digoxina) e para taquicardia supraventricular regular (manobra vagal), enquanto o caso exige intervenção imediata por instabilidade. O candidato deve reconhecer os sinais de alarme e priorizar a cardioversão elétrica, que é o tratamento de escolha na FA instável.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cardioversão elétrica sincronizada é a conduta imediata indicada para FA com instabilidade hemodinâmica. A paciente apresenta hipotensão limítrofe, hipoxemia, congestão e dispneia, configurando deterioração clínica que exige restauração rápida do ritmo sinusal. O procedimento é rápido, efetivo e pode ser realizado com sedação e analgesia, sendo a primeira escolha nesse cenário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O betabloqueador EV é opção para controle de frequência cardíaca em FA estável, mas não é a conduta de primeira linha na instabilidade hemodinâmica. Em paciente com PA limítrofe e sinais de baixo débito, o betabloqueador pode agravar a hipotensão e a insuficiência cardíaca, retardando a reversão do quadro. A prioridade é a cardioversão elétrica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A digoxina é utilizada para controle de frequência na FA, especialmente associada à insuficiência cardíaca, mas tem início de ação lento (horas) e não é adequada para emergência com instabilidade. Não há indicação de digoxina como conduta imediata em paciente com FA instável; a cardioversão elétrica é a escolha.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A manobra vagal é eficaz em taquicardias supraventriculares regulares, como a taquicardia por reentrada nodal, mas não interrompe a FA, que é uma arritmia de reentrada atrial múltipla. Em paciente instável, a manobra vagal não é indicada e não substitui a cardioversão elétrica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A amiodarona EV é opção para cardioversão química em FA, mas tem ação mais lenta e menor taxa de sucesso imediato que a cardioversão elétrica. Em paciente com instabilidade hemodinâmica, a cardioversão elétrica é preferível por ser mais rápida e efetiva. A amiodarona pode ser considerada em FA estável ou como adjuvante, mas não é a conduta de primeira linha neste caso.

Gabarito: letra A — cardioversão elétrica é a conduta imediata na FA com instabilidade hemodinâmica.