Questão de Medicina — Patologia Clínica — Quadrix 2023

Pielonefrite por E. coli ESBL: escolha do antimicrobiano

Gabarito: letra D. O meropenem é o esquema mais adequado porque a cepa de E. coli produtora de ESBL (betalactamase de espectro estendido) hidrolisa todas as penicilinas, cefalosporinas (incluindo ceftriaxona, ceftazidima e cefepime) e aztreonam, restando os carbapenêmicos (meropenem, imipenem, ertapenem) como drogas de escolha para infecções graves por esses microrganismos. A alternativa correta é a letra D.

A ESBL é uma enzima produzida por bactérias Gram-negativas, principalmente E. coli e Klebsiella pneumoniae, que confere resistência a praticamente todos os betalactâmicos, exceto cefamicinas e carbapenêmicos. O mecanismo é a hidrólise do anel betalactâmico, inativando o antibiótico antes que ele atue na parede bacteriana. Por isso, o tratamento de infecções graves por ESBL, como a pielonefrite com comprometimento sistêmico, exige o uso de carbapenêmico, sendo o meropenem uma das opções mais utilizadas.

A paciente está internada, em D4 de ceftriaxone, e a urocultura da admissão já demonstra E. coli ESBL. Isso significa que o esquema atual é ineficaz e há risco de falha terapêutica e progressão para sepse. A troca para meropenem é a conduta mais adequada, pois garante cobertura para o patógeno resistente. As alternativas com cefalosporinas (ceftazidima, ceftriaxone, cefepime) são inativas contra ESBL, e o levofloxacino, embora possa ser opção em alguns casos, não é a primeira escolha para infecção grave por ESBL, especialmente em paciente internada com falha terapêutica.

A escolha do antibiótico deve ser guiada pelo perfil de resistência e pela gravidade do quadro. Em pielonefrite aguda comunitária, o tratamento empírico pode ser feito com ceftriaxona ou ciprofloxacino, mas quando se identifica ESBL, a conduta muda. A tabela abaixo resume os principais esquemas para pielonefrite e a atividade contra ESBL:

A pegadinha da questão está em reconhecer que a presença de ESBL inviabiliza o uso de todas as cefalosporinas, mesmo as de espectro estendido como cefepime. O candidato pode ser tentado a escolher cefepime por ser uma cefalosporina de 4ª geração, mas ela também é hidrolisada pela ESBL. O meropenem é a única opção entre as alternativas que garante cobertura adequada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ceftazidima é uma cefalosporina de 3ª geração, hidrolisada pela ESBL. Seu uso seria ineficaz contra a E. coli produtora de ESBL, perpetuando a infecção e aumentando o risco de complicações. A banca explora a confusão entre cefalosporinas de espectro estendido e carbapenêmicos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O ceftriaxone é a droga que a paciente já está usando (D4) e, justamente por isso, é ineficaz: a cepa é produtora de ESBL, que hidrolisa essa cefalosporina de 3ª geração. Manter o esquema seria manter a falha terapêutica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O cefepime é uma cefalosporina de 4ª geração, mas ainda assim é hidrolisada pela ESBL. Embora tenha espectro mais amplo que as de 3ª geração, não é estável frente a essa enzima. A banca tenta confundir o candidato com a ideia de que "quanto mais nova a geração, mais eficaz", o que não se aplica à ESBL.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O meropenem é um carbapenêmico, estável frente à ESBL, sendo a droga de escolha para infecções graves por esses microrganismos. Na pielonefrite com comprometimento sistêmico e falha terapêutica, a troca para meropenem é a conduta mais adequada, garantindo cobertura para o patógeno resistente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O levofloxacino é uma fluoroquinolona que pode ser ativa contra ESBL, mas não é a primeira escolha para infecção grave em paciente internado com falha terapêutica. Além disso, a resistência a quinolonas é comum em cepas ESBL, e o uso empírico sem teste de sensibilidade não é recomendado. A banca oferece essa opção como distrator, pois o levofloxacino aparece na tabela de tratamento de pielonefrite, mas não para ESBL.

Gabarito: letra D