Questão de Medicina — Pneumologia — Quadrix 2023

Derrame pleural e atelectasia: a síndrome de derrame pleural

Gabarito: letra A. O quadro descrito — ausculta abolida, frêmito toracovocal abolido e percussão maciça no hemitórax esquerdo — é a tríade clássica do derrame pleural, e a imagem de POCUS em transição toracoabdominal confirma a presença de líquido, que comprime o parênquima pulmonar adjacente, gerando atelectasia por compressão. A alternativa correta é a letra A, pois o derrame pleural explica os achados do exame físico e a atelectasia é a consequência esperada da compressão extrínseca do pulmão pelo líquido.

O derrame pleural é a presença de líquido no espaço pleural, entre a pleura visceral e a parietal. Esse líquido pode ser um transudato (como na insuficiência cardíaca, cirrose ou síndrome nefrótica) ou um exsudato (como em pneumonias, neoplasias, tuberculose ou embolia pulmonar). O acúmulo de líquido impede a transmissão das vibrações vocais (frêmito toracovocal abolido), substitui o som claro pulmonar por macicez à percussão e afasta as pleuras, abolindo o murmúrio vesicular na ausculta. É exatamente essa tríade que o enunciado descreve.

A atelectasia, por sua vez, é o colabamento dos alvéolos pulmonares. No contexto do derrame pleural, ela ocorre por mecanismo não obstrutivo: o líquido comprime o parênquima pulmonar de forma extrínseca, impedindo a entrada de ar e levando ao colapso alveolar. Essa é a chamada atelectasia por compressão, que se soma aos achados do derrame. No exame físico, a atelectasia também cursa com frêmito toracovocal diminuído ou abolido, percussão maciça e murmúrio vesicular abolido — ou seja, os achados se sobrepõem aos do derrame, reforçando o diagnóstico combinado.

A distinção entre as síndromes pleuropulmonares é o ponto central desta questão. O pneumotórax, por exemplo, também cursa com ausculta abolida e frêmito abolido, mas a percussão é timpânica (hiper-ressonante), não maciça — porque há ar, e não líquido, no espaço pleural. Já a consolidação pulmonar (como na pneumonia) apresenta frêmito toracovocal aumentado, percussão maciça e murmúrio vesicular substituído por respiração brônquica, com estertores finos — um padrão oposto ao do derrame. A cavitação pulmonar e os nódulos pleurais calcificados não produzem a tríade descrita. A tabela abaixo resume as diferenças:

A pegadinha da banca está em oferecer o pneumotórax como distrator: ele compartilha a ausculta abolida e o frêmito abolido, mas a percussão timpânica o diferencia de forma inequívoca. O candidato que memoriza apenas "ausculta abolida = pneumotórax" erra a questão. O critério decisivo é a percussão: maciça aponta para líquido (derrame), timpânica aponta para ar (pneumotórax).

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque o derrame pleural explica a tríade do exame físico (ausculta abolida, frêmito abolido, percussão maciça) e a atelectasia por compressão é a consequência esperada do acúmulo de líquido comprimindo o parênquima pulmonar. O POCUS em transição toracoabdominal evidencia o líquido pleural, confirmando o diagnóstico. A atelectasia não obstrutiva, por compressão extrínseca, é exatamente o que ocorre no derrame pleural de grande volume.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O pneumotórax também cursa com ausculta abolida e frêmito toracovocal abolido, mas a percussão é timpânica (hiper-ressonante), não maciça. Isso ocorre porque há ar, e não líquido, no espaço pleural. A percussão maciça descarta o pneumotórax e aponta para o derrame pleural.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A consolidação pulmonar (pneumonia) apresenta frêmito toracovocal aumentado, não abolido, pois o parênquima consolidado transmite melhor as vibrações vocais. A percussão é maciça, mas a ausculta revela respiração brônquica e estertores finos, não murmúrio vesicular abolido. O padrão é oposto ao descrito no enunciado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cavitação pulmonar (como na tuberculose ou abscesso) não produz a tríade de ausculta abolida, frêmito abolido e percussão maciça. O exame físico pode ser variável, mas não apresenta o padrão clássico de derrame pleural descrito no enunciado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Nódulos pleurais calcificados (como na asbestose ou sequelas de tuberculose) não cursam com ausculta abolida, frêmito abolido e percussão maciça. São achados geralmente assintomáticos ou com exame físico pouco específico, sem a síndrome de derrame pleural.

Gabarito: letra A — derrame pleural e atelectasia.