Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2023

Estratificação de Risco Cardiovascular e Angiotomografia de Coronárias

Gabarito: letra C. A angiotomografia de coronárias (angioTC) é útil na estratificação de risco cardiovascular justamente por sua elevada sensibilidade para excluir doença arterial coronariana obstrutiva — ou seja, seu grande valor está em descartar a doença com segurança (alto valor preditivo negativo). A alternativa B erra ao atribuir à angioTC "elevada especificidade", quando a limitação do método é justamente a especificidade, comprometida pela calcificação coronariana e pela presença de stents.

A estratificação de risco cardiovascular é o processo de estimar a probabilidade de um indivíduo apresentar um evento vascular maior (infarto, AVC ou morte cardiovascular) em um período, geralmente de 10 anos. No paciente assintomático, a avaliação inicial é clínica e laboratorial, com aplicação de escores de risco (como o Escore de Risco Global da Sociedade Brasileira de Cardiologia ou o ASCVD Risk Estimator). O paciente do enunciado — homem, 57 anos, diabético, dislipidêmico e hipertenso — é classificado como de alto risco cardiovascular, pois o diabetes mellitus em homem ≥ 50 anos já o coloca nessa categoria, independentemente de outros fatores. A história familiar de infarto assintomático, embora seja um fator agravante, não é o que define o alto risco aqui.

Uma vez classificado o risco, a conduta é intensificar a prevenção (controle de PA, LDL, glicemia, tabagismo, atividade física) e, em casos selecionados, solicitar exames complementares para detectar aterosclerose subclínica. As principais ferramentas são o escore de cálcio coronariano (CAC) e o ultrassom de carótidas. A angioTC de coronárias é um exame de imagem que avalia a anatomia das artérias coronárias, identificando estenoses obstrutivas. Sua principal característica é a alta sensibilidade (capacidade de detectar a doença quando ela existe), o que lhe confere um excelente valor preditivo negativo: se a angioTC é normal, é muito improvável que o paciente tenha DAC obstrutiva significativa. Por isso, é um excelente exame para excluir doença coronariana em pacientes com risco baixo a intermediário ou com sintomas atípicos.

A especificidade da angioTC, por outro lado, é menor, especialmente em pacientes com calcificação coronariana importante ou com stents prévios, pois os artefatos de calcificação dificultam a avaliação precisa do lúmen. Além disso, o exame exige frequência cardíaca controlada (em torno de 60 bpm) e uso de contraste iodado, o que limita sua aplicação em alguns pacientes. A cinecoronariografia, por sua vez, é um exame invasivo, reservado para pacientes com alta probabilidade pré-teste de DAC, sintomas típicos ou alterações em exames não invasivos — não é exame inicial de estratificação em paciente assintomático. O AAS na profilaxia primária, embora possa ser considerado em pacientes de alto risco, não tem "excelente nível de evidência" de forma absoluta; a decisão deve ser individualizada, pesando risco de sangramento versus benefício, e não é uma recomendação universal.

A pegadinha central desta questão está na troca entre sensibilidade e especificidade da angioTC. A banca explora a confusão comum entre esses dois conceitos: a angioTC é um exame de excelente sensibilidade (ótimo para excluir doença), mas de especificidade limitada (não é tão boa para confirmar doença em certos contextos). Guarde essa distinção: é exatamente nela que as alternativas B e C se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cinecoronariografia é um exame invasivo, com riscos de complicações (sangramento, dissecção, arritmias) e custo elevado. Sua indicação é para pacientes com alta probabilidade pré-teste de DAC, sintomas típicos (angina) ou alterações em exames não invasivos. Em paciente assintomático, mesmo de alto risco, o exame inicial de escolha não é a cinecoronariografia — a estratificação começa com escores clínicos e, se necessário, exames não invasivos como o escore de cálcio ou a angioTC. A alternativa erra ao propor um exame invasivo como primeira linha na avaliação de risco de um paciente sem sintomas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A angioTC de coronárias é útil, mas não por sua elevada especificidade. A especificidade da angioTC é limitada, principalmente em pacientes com calcificação coronariana importante ou stents, que comprometem a avaliação do lúmen. O grande valor do método é a alta sensibilidade, que garante um alto valor preditivo negativo — ou seja, se o exame é normal, a probabilidade de DAC obstrutiva é muito baixa. A alternativa troca o conceito: atribui à angioTC a característica que ela não tem (alta especificidade) e omite a que ela realmente possui (alta sensibilidade).

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A angioTC de coronárias é útil na estratificação de risco cardiovascular por sua elevada sensibilidade para detectar estenoses coronarianas obstrutivas. Essa alta sensibilidade confere ao exame um excelente valor preditivo negativo: um resultado normal praticamente exclui DAC obstrutiva significativa. Por isso, a angioTC é uma ferramenta valiosa para descartar doença coronariana em pacientes com risco baixo a intermediário ou com sintomas atípicos, auxiliando na decisão de não realizar procedimentos invasivos desnecessários. A alternativa espelha corretamente essa característica do método.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O paciente do enunciado é de alto risco cardiovascular (homem, 57 anos, diabético, dislipidêmico e hipertenso). Afirmar que ele "não necessita de estratificação de risco" é um erro grave, pois a estratificação é justamente o passo inicial para definir a intensidade das intervenções preventivas. Todo paciente com fatores de risco deve ser estratificado para que se possa estimar o risco de eventos e orientar o tratamento (metas de LDL, PA, glicemia, uso de antiagregantes, etc.). A alternativa contraria o princípio fundamental da prevenção cardiovascular.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O uso de AAS na profilaxia primária não é uma recomendação universal com "excelente nível de evidência". A decisão de iniciar AAS em prevenção primária deve ser individualizada, pesando o risco de eventos cardiovasculares versus o risco de sangramento. Em pacientes de alto risco, o AAS pode ser considerado, mas não é uma indicação absoluta, e o nível de evidência não é classificado como "excelente" para todos os perfis. A alternativa erra ao afirmar que a indicação é clara e com excelente nível de evidência, quando na prática clínica a decisão é mais matizada.

Gabarito: letra C