Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Quadrix 2023

Infecção do Trato Urinário (ITU) no Homem Idoso: Investigação e Conduta

Gabarito: letra B. Em homens, a ITU febril é considerada complicada e exige investigação adicional, incluindo a possibilidade de prostatite bacteriana e fatores de risco removíveis, sendo a ultrassonografia (USG) ou a tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve exames elegíveis para essa avaliação. Essa conduta se baseia na diretriz de que toda ITU febril no sexo masculino deve ser investigada, pois há risco de complicações e de causas anatômicas ou funcionais subjacentes.

A infecção do trato urinário (ITU) é uma das causas mais comuns de febre no departamento de emergência, especialmente em idosos. No homem, a ITU é considerada complicada por definição, devido à maior probabilidade de anormalidades estruturais ou funcionais do trato urinário, como a hiperplasia prostática benigna (HPB), que é o fator de risco mais frequente. A presença de febre, disúria e desconforto no abdômen inferior em um homem de 67 anos sugere fortemente uma ITU febril, que pode ser uma pielonefrite ou uma prostatite bacteriana aguda. A prostatite aguda, em particular, manifesta-se com febre, calafrios, dor perineal ou lombar, disúria e polaciúria, e pode evoluir para abscesso prostático ou sepse se não tratada adequadamente.

A investigação de uma ITU febril no homem não se limita ao exame de urina. Embora a urina tipo 1 (EAS) seja um exame útil e frequentemente o primeiro a ser solicitado, a urocultura com antibiograma é essencial para identificar o agente etiológico e guiar a antibioticoterapia, especialmente em infecções complicadas. Além disso, a investigação de fatores de risco removíveis, como cálculo urinário, estenose uretral ou abscesso prostático, é fundamental. A ultrassonografia (USG) de abdome e pelve é um exame inicial adequado para avaliar a presença de hidronefrose, cálculo, abscesso ou aumento prostático. A tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve pode ser necessária em casos de dúvida diagnóstica, falha terapêutica ou suspeita de complicações. A hemocultura também deve ser considerada em pacientes com ITU febril, especialmente se houver sinais de sepse ou se o paciente for internado, pois a bacteremia pode ocorrer em cerca de 4% dos casos de ITU, configurando urossepse.

A distinção crucial nesta questão é entre a ITU não complicada na mulher jovem, que pode ser tratada empiricamente sem investigação adicional, e a ITU complicada no homem, que exige investigação. A banca explora exatamente essa diferença, tentando fazer o candidato aplicar a conduta da ITU não complicada ao caso do homem idoso. Além disso, a questão testa o conhecimento sobre quais exames são essenciais na internação: tanto a urocultura quanto a hemocultura são importantes, mas a urocultura é indispensável para guiar o tratamento, enquanto a hemocultura é recomendada em casos de sepse ou gravidade.

Guarde a fronteira entre ITU complicada e não complicada: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A ITU no homem é sempre complicada, e a investigação com imagem e cultura é mandatória.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que, dada a ausência de gravidade clínica, o paciente não necessita de investigação adicional. Isso é um erro grave. A ausência de instabilidade hemodinâmica (PA 120x80, FC 78) não exclui a necessidade de investigação. A ITU febril no homem é complicada por definição e exige investigação para afastar prostatite, abscesso, cálculo ou outras anormalidades. A febre de 38,3°C já indica um processo infeccioso sistêmico que não pode ser ignorado. A conduta correta é investigar, não dispensar exames.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta ao afirmar que quadros de ITU febril em homens devem ser investigados, podendo ser elegíveis a USG ou TC de abdome e pelve, pela possibilidade de fatores de risco removíveis e prostatite bacteriana. A ITU febril no homem é complicada e a investigação com imagem é recomendada para identificar causas anatômicas (como HPB, cálculo, estenose) e complicações (como abscesso prostático). A USG é o exame inicial, e a TC é reservada para casos de dúvida ou complicação. A prostatite bacteriana aguda é uma causa comum de ITU febril no homem e deve ser sempre considerada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o exame de urina tipo 1 é essencial para o diagnóstico. Embora a urina tipo 1 (EAS) seja um exame útil e frequentemente o primeiro a ser solicitado, ele não é essencial para o diagnóstico definitivo. O diagnóstico de ITU é confirmado pela urocultura com contagem de colônias ≥ 10⁵ UFC/mL. O EAS pode mostrar piúria, nitrito ou hematúria, mas não é suficiente para confirmar a infecção, especialmente em infecções complicadas. A urocultura é o exame essencial para o diagnóstico etiológico e para guiar o tratamento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que, caso opte por internação, o exame de hemocultura seria essencial, mas de urocultura não. Isso é um erro. A urocultura é sempre essencial em uma ITU febril, pois identifica o agente etiológico e permite o antibiograma, guiando a antibioticoterapia. A hemocultura é recomendada em casos de sepse ou gravidade, mas não substitui a urocultura. Em um paciente internado com ITU febril, ambos os exames são importantes, mas a urocultura é indispensável.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que, caso opte por internação, o exame de urocultura seria essencial, mas de hemocultura não. Esta alternativa está parcialmente correta, pois a urocultura é essencial, mas a hemocultura também é recomendada em pacientes internados com ITU febril, especialmente se houver sinais de sepse, como febre alta, taquicardia ou hipotensão. A hemocultura pode identificar bacteremia e orientar o tratamento de uma possível urossepse. Portanto, a afirmação de que a hemocultura não é essencial é incorreta.

Gabarito: letra B