Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2023

Hipertensão de difícil controle

Gabarito: letra D. A hipertensão de difícil controle é definida como aquela em que a pressão arterial permanece acima da meta apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes, em doses adequadas, incluindo um diurético. A alternativa D é a única que preenche todos esses critérios: paciente jovem (27 anos) com PA 150x90 mmHg em uso de losartana (BRA), anlodipino (BCC) e hidroclorotiazida (diurético tiazídico). As demais alternativas falham por não incluírem um diurético na combinação, por usarem associações inadequadas ou por apresentarem PA em níveis que caracterizam outra condição.

O conceito de hipertensão de difícil controle (ou resistente) é central na prática clínica e frequentemente cobrado em provas de residência e concursos. A definição consagrada pelas diretrizes brasileiras e internacionais exige que o paciente esteja em uso de três ou mais fármacos anti-hipertensivos de classes diferentes, em doses adequadas, incluindo um diurético, e ainda assim apresente PA acima da meta. O diurético é um componente obrigatório porque a retenção de sódio e água é um mecanismo fisiopatológico comum que perpetua a resistência ao tratamento. Sem ele, a combinação de outras classes tende a ser menos eficaz.

Na prática, o raciocínio para identificar um paciente com hipertensão de difícil controle envolve três passos: (1) verificar se a PA está acima da meta (geralmente ≥ 140/90 mmHg, ou ≥ 130/80 mmHg em populações de alto risco); (2) contar o número de anti-hipertensivos em uso, exigindo-se pelo menos três classes diferentes; e (3) confirmar que um dos fármacos é um diurético. A alternativa D é a única que satisfaz os três critérios simultaneamente. As demais ou não atingem o número mínimo de classes, ou não incluem diurético, ou apresentam PA em níveis que sugerem outra classificação (como emergência hipertensiva).

É importante distinguir a hipertensão de difícil controle da hipertensão refratária (que exige quatro ou mais fármacos, incluindo diurético) e da emergência hipertensiva (PA muito elevada com lesão de órgão-alvo). A alternativa E, com PA 220x110 mmHg, embora use apenas dois fármacos, sugere uma situação de urgência/emergência, não de difícil controle. Já a alternativa A, com quatro fármacos, mas sem diurético, não se enquadra na definição clássica, pois a ausência de diurético compromete o controle pressórico.

A pegadinha desta questão está em dois pontos: primeiro, o número de fármacos não é o único critério — a presença do diurético é indispensável; segundo, a PA elevada isoladamente (como na alternativa E) não define difícil controle, pois pode representar uma crise hipertensiva. O candidato que apenas conta os medicamentos pode ser induzido a escolher a alternativa A (quatro fármacos), mas ela não inclui diurético. A alternativa D, com três fármacos incluindo hidroclorotiazida, é a que melhor se encaixa na definição.

Guarde o tripé: três classes + diurético + PA acima da meta. É exatamente esse critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Embora o paciente use quatro anti-hipertensivos (atenolol, losartana, clonidina e metildopa), a combinação não inclui um diurético, que é componente obrigatório na definição de hipertensão de difícil controle. Além disso, há sobreposição de classes (atenolol é betabloqueador, clonidina e metildopa são simpatolíticos de ação central), o que não é a abordagem ideal. A PA de 147x95 mmHg está apenas discretamente acima da meta, o que também não caracteriza um controle tão difícil.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O paciente usa apenas dois anti-hipertensivos (enalapril e anlodipino), número insuficiente para caracterizar hipertensão de difícil controle, que exige no mínimo três classes. A PA de 160x90 mmHg, embora elevada, não é o critério principal — o que falta é o número de fármacos e a presença de diurético.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A combinação de losartana, enalapril e hidralazina não inclui diurético e apresenta sobreposição de classes (losartana é BRA e enalapril é IECA, ambos bloqueiam o sistema renina-angiotensina). A PA de 180x110 mmHg é bastante elevada, mas o critério de difícil controle não é atendido pela ausência do diurético e pela associação inadequada.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a única alternativa que preenche todos os critérios de hipertensão de difícil controle: uso de três anti-hipertensivos de classes diferentes (losartana = BRA, anlodipino = BCC, hidroclorotiazida = diurético tiazídico), incluindo um diurético, com PA de 150x90 mmHg, acima da meta. A presença da hidroclorotiazida é o diferencial que torna esta a resposta correta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A PA de 220x110 mmHg é extremamente elevada e sugere uma emergência ou urgência hipertensiva, não hipertensão de difícil controle. Além disso, o paciente usa apenas dois fármacos (captopril e clonidina), sem diurético, o que não atende à definição. O quadro clínico é de crise hipertensiva, que exige manejo imediato, não de resistência ao tratamento ambulatorial.

Gabarito: letra D