Questão de Medicina — Gastroenterologia — Quadrix 2023

Hematoquezia em idosa com demência avançada: decisão compartilhada e cuidados paliativos

Gabarito: letra B. Em paciente idosa, com doença de Alzheimer avançada, acamada, sarcopênica e com hemoglobina 6,7 g/dL, a conduta mais adequada é realizar transfusão sanguínea para controle sintomático e discutir com a paciente e familiares a realização da colonoscopia, ponderando a não realização do exame. A decisão deve ser compartilhada, respeitando a autonomia e a qualidade de vida, em vez de impor ou negar procedimentos com base apenas na idade ou na expectativa de vida.

O caso apresenta uma paciente em estágio avançado de demência, com baixa funcionalidade e sarcopenia, que chega ao pronto-socorro com hematoquezia e anemia grave (Hb 6,7 g/dL, FC 110 bpm). O antígeno carcinoembrionário (CEA) extremamente elevado sugere forte suspeita de neoplasia colorretal. A questão central não é apenas técnica (o que fazer), mas ética: como equilibrar o benefício potencial de investigar e tratar um possível câncer com os riscos e o sofrimento de procedimentos invasivos em uma paciente frágil, em fase avançada de doença neurodegenerativa.

A transfusão sanguínea está indicada para aliviar os sintomas da anemia (cansaço, fraqueza, taquicardia) e melhorar a qualidade de vida, independentemente da decisão sobre a colonoscopia. A anemia grave, com repercussão hemodinâmica (FC 110 bpm), justifica a reposição de hemácias. Já a colonoscopia, embora seja o exame padrão-ouro para investigar hematoquezia e suspeita de câncer colorretal, é um procedimento invasivo que, nesta paciente, apresenta riscos significativos: idade avançada, sarcopenia, baixa funcionalidade e demência avançada. O preparo intestinal e a sedação podem levar a complicações como perfuração, sangramento, broncoaspiração e delirium. Além disso, a paciente tem doença de Alzheimer avançada, o que compromete sua capacidade de decisão e torna essencial a discussão com os familiares.

A conduta correta, portanto, é a decisão compartilhada: oferecer a transfusão para alívio sintomático e discutir com a paciente (se possível) e a família os riscos e benefícios da colonoscopia, respeitando a autonomia e os valores da paciente. Não se trata de negar o exame por idade ou por "gastar recursos", nem de realizá-lo de forma impositiva. A medicina centrada no paciente, especialmente em cuidados paliativos, prioriza a qualidade de vida e a dignidade, evitando tanto a distanásia (prolongamento artificial do sofrimento) quanto a obstinação terapêutica.

A banca explora a confusão entre "não realizar por futilidade" e "discutir a não realização". A alternativa correta reconhece que a decisão é compartilhada e que a transfusão é um cuidado paliativo válido, enquanto as incorretas caem em extremos: realizar tudo sem discussão, negar tudo por futilidade, ou impor a não realização. O critério decisivo é a decisão compartilhada e o controle sintomático, não a idade ou a expectativa de vida.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que se deve proceder à colonoscopia devido à alta probabilidade de câncer colorretal e transfusão sanguínea. O erro está em impor a colonoscopia sem discutir com a paciente e a família. Embora a suspeita de neoplasia seja alta (CEA elevado) e a transfusão seja indicada, a colonoscopia é um procedimento invasivo com riscos significativos em uma paciente de 92 anos, acamada, sarcopênica e com demência avançada. A decisão deve ser compartilhada, ponderando riscos e benefícios, e não automática. A alternativa ignora a necessidade de avaliar a relação risco-benefício e a autonomia da paciente.

Alternativa B — ✅ Correta

Esta é a conduta mais adequada. A transfusão sanguínea é indicada para controle sintomático da anemia grave (Hb 6,7 g/dL, FC 110 bpm, cansaço e fraqueza), melhorando a qualidade de vida. A colonoscopia deve ser discutida com a paciente e os familiares, ponderando a não realização do exame, considerando os riscos do procedimento em uma paciente frágil e em fase avançada de demência. A decisão compartilhada respeita a autonomia e os valores da paciente, evitando tanto a obstinação terapêutica quanto a negligência. A alternativa corretamente equilibra o cuidado paliativo com a investigação diagnóstica, priorizando a qualidade de vida.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que se deve realizar colonoscopia para terapia e evitar a transfusão, pois se trata de idosa em fase final de vida e deve-se evitar gastar recursos para pacientes com baixa expectativa de vida. O erro é duplo: primeiro, a colonoscopia não é terapia para o câncer colorretal, mas sim exame diagnóstico; segundo, negar transfusão por "fase final de vida" e "evitar gastar recursos" é uma postura discriminatória e contrária aos princípios da beneficência e da justiça. A transfusão é um cuidado paliativo que alivia sintomas e melhora a qualidade de vida, independentemente da expectativa de vida. A alternativa também sugere uma alocação de recursos baseada em idade, o que é eticamente questionável.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que se deve evitar a colonoscopia e a transfusão sanguínea, pois apenas prolongariam desnecessariamente a vida da paciente, sendo classificado como distanásia. O erro está em negar a transfusão, que é um cuidado paliativo indicado para alívio sintomático, e em classificar a conduta como distanásia. Distanásia é o prolongamento artificial do sofrimento com tratamentos fúteis, mas a transfusão para anemia sintomática não é fútil — melhora a qualidade de vida. A alternativa confunde distanásia com cuidados paliativos adequados e impõe uma decisão sem discussão com a paciente e a família.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a colonoscopia não deve ser realizada, independentemente da opinião da paciente e da família, dado o alto risco de óbito no procedimento. O erro está em impor a não realização do exame, desconsiderando a autonomia da paciente e a participação da família na decisão. Embora o risco do procedimento seja relevante, a decisão deve ser compartilhada, ponderando riscos e benefícios. A alternativa é autoritária e contrária aos princípios da bioética, que valorizam a autonomia e a beneficência. Não se pode negar um procedimento sem discutir com a paciente e a família, especialmente quando há suspeita de neoplasia.

Gabarito: letra B.