Paciente de 55 anos de idade, morador da região central da cidade, tabagista, dá entrada no hospital com queixa de dispneia, dor torácica ventilatório dependente e fadiga. Raio X de tórax demonstra velamento de seio costofrênico à esquerda. Ao exame físico, percebe‑se hipofonese de bulhas cardíacas, estase jugular e hipotensão arterial. Realizada toracocentese diagnostica e punção de marfan. Ambas sem resultado laboratorial, porém com saída de secreção sanguinolenta que não anticoagulou ao ser derramada em cuba.Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta o trio de doenças mais provável.
Atuberculose, linfoma, câncer de pulmão.
Bsarcoidose, lúpus e granulomatose com poliangeíte
Cdoença de Whipple, sarcoidose e artrite reumatoide
Dtuberculose, síndrome de goodpasture, lúpus
Elinfoma, lúpus e granulomatose com poliangeite
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GabaritoA — tuberculose, linfoma, câncer de pulmão.
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Gabarito: letra A. O quadro clínico — dispneia, dor torácica ventilatório-dependente, velamento de seio costofrênico, hipofonese de bulhas, estase jugular e hipotensão — é compatível com derrame pleural volumoso. A toracocentese com saída de líquido sanguinolento que não coagula indica um exsudato hemorrágico. As três causas mais prováveis de derrame pleural exsudativo hemorrágico são tuberculose, linfoma e câncer de pulmão, que correspondem à alternativa A.
O derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural, entre a pleura visceral e a parietal. A fisiopatologia envolve um desequilíbrio entre a produção e a reabsorção desse líquido. Clinicamente, manifesta-se com dispneia, dor torácica do tipo pleurítica (ventilatório-dependente) e, ao exame físico, pode haver diminuição do murmúrio vesicular, macicez à percussão e hipofonese de bulhas cardíacas quando o derrame é volumoso, além de estase jugular e hipotensão em casos de grande volume que comprometem o retorno venoso e o débito cardíaco.
A toracocentese é o procedimento diagnóstico fundamental. A análise do líquido pleural permite classificar o derrame em transudato ou exsudato, utilizando os critérios de Light. O líquido hemorrágico (sanguinolento) que não coagula sugere um exsudato, pois o sangue já sofreu processo de desfibrinação no espaço pleural. As principais causas de derrame pleural exsudativo hemorrágico são:
Tuberculose pleural: causa comum de derrame pleural exsudativo, especialmente em áreas endêmicas. O líquido é tipicamente um exsudato linfocitário, mas pode ser hemorrágico. O diagnóstico é feito pela dosagem de ADA (adenosina deaminase) elevada, cultura e biópsia de pleura.
Linfoma: neoplasia que pode acometer a pleura, causando derrame pleural exsudativo, frequentemente hemorrágico. O diagnóstico é feito pela citologia do líquido pleural e imunofenotipagem.
Câncer de pulmão: a neoplasia pulmonar é a causa mais comum de derrame pleural maligno. O líquido é tipicamente exsudativo e pode ser hemorrágico. O diagnóstico é feito pela citologia do líquido pleural e biópsia.
Outras causas de derrame pleural exsudativo hemorrágico incluem embolia pulmonar com infarto, doenças do colágeno (como lúpus e artrite reumatoide), pancreatite, e outras neoplasias (como mesotelioma e metástases).
A alternativa correta é a A, pois tuberculose, linfoma e câncer de pulmão são as três causas mais prováveis de derrame pleural exsudativo hemorrágico no contexto apresentado. As demais alternativas incluem doenças que podem causar derrame pleural, mas não são as mais prováveis ou não se encaixam no quadro clínico descrito.
Derrame pleural exsudativo hemorrágico
1Causas mais prováveis
Tuberculose pleural
Linfoma
Câncer de pulmão
2Outras causas
Embolia pulmonar com infarto
Doenças do colágeno (lúpus, artrite reumatoide)
Pancreatite
Mesotelioma e metástases
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa A está correta. O derrame pleural hemorrágico exsudativo tem como principais causas a tuberculose, o linfoma e o câncer de pulmão. A tuberculose pleural é uma causa clássica de derrame exsudativo, especialmente em pacientes jovens e imunocompetentes. O linfoma pode causar derrame pleural por envolvimento direto da pleura ou por obstrução linfática. O câncer de pulmão é a neoplasia mais comum a causar derrame pleural maligno. O quadro clínico do paciente, com derrame pleural volumoso e líquido hemorrágico, é compatível com essas três etiologias.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa B está incorreta. Sarcoidose, lúpus e granulomatose com poliangeíte podem causar derrame pleural, mas são causas menos comuns de derrame hemorrágico. A sarcoidose raramente causa derrame pleural, e quando causa, é geralmente um transudato ou exsudato linfocitário, não hemorrágico. O lúpus pode causar derrame pleural, mas geralmente é um exsudato seroso ou serossanguinolento, não tipicamente hemorrágico. A granulomatose com poliangeíte (antiga granulomatose de Wegener) pode causar derrame pleural, mas é uma causa rara de derrame hemorrágico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa C está incorreta. Doença de Whipple, sarcoidose e artrite reumatoide não são as causas mais prováveis de derrame pleural hemorrágico. A doença de Whipple é uma doença infecciosa sistêmica rara que pode causar derrame pleural, mas não é uma causa comum. A sarcoidose raramente causa derrame pleural. A artrite reumatoide pode causar derrame pleural, mas geralmente é um exsudato com baixo teor de glicose e pH, não tipicamente hemorrágico.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa D está incorreta. Tuberculose, síndrome de Goodpasture e lúpus não são as três causas mais prováveis de derrame pleural hemorrágico. A tuberculose é uma causa comum, mas a síndrome de Goodpasture é uma doença autoimune que afeta principalmente os pulmões e rins, causando hemorragia alveolar e glomerulonefrite, não sendo uma causa típica de derrame pleural. O lúpus pode causar derrame pleural, mas não é uma causa comum de derrame hemorrágico.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa E está incorreta. Linfoma, lúpus e granulomatose com poliangeíte não são as três causas mais prováveis de derrame pleural hemorrágico. O linfoma é uma causa comum, mas o lúpus e a granulomatose com poliangeíte são causas menos comuns de derrame hemorrágico. O lúpus geralmente causa derrame pleural seroso ou serossanguinolento, e a granulomatose com poliangeíte é uma causa rara de derrame hemorrágico.