Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2023

Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEp)

Gabarito: letra D. A dispneia da paciente é causada por insuficiência cardíaca (IC), especificamente com fração de ejeção preservada (ICFEp), pois o ecocardiograma mostra FE de 56% (normal), aumento do átrio esquerdo e PSAP levemente aumentada, associados a sinais radiológicos de congestão pulmonar (cefalização da trama vascular e derrame pleural bilateral). O diagnóstico de IC é confirmado pela presença de sinais de aumento das pressões de enchimento ou congestão pulmonar, conforme descrito na literatura.

A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica complexa, na qual o coração é incapaz de bombear sangue de forma adequada às necessidades metabólicas dos tecidos, ou o faz apenas com pressões de enchimento elevadas. Na paciente, a FE preservada (56%) indica que a função sistólica do ventrículo esquerdo está mantida, mas o aumento do átrio esquerdo e a PSAP levemente aumentada sugerem disfunção diastólica, com elevação das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo. Essa elevação se transmite retrogradamente ao átrio esquerdo e às veias pulmonares, causando congestão vascular pulmonar, que se manifesta radiologicamente como cefalização da trama vascular e derrame pleural. O ritmo irregular (provavelmente fibrilação atrial) e a taquicardia (FC 110 bpm) são comorbidades que frequentemente acompanham a IC e podem contribuir para a descompensação.

A cefalização da trama vascular pulmonar é um sinal radiológico precoce de hipertensão venocapilar pulmonar, causada pela elevação da pressão no átrio esquerdo, que é transmitida retrogradamente às veias pulmonares. Com a progressão da congestão, ocorre transudação de fluidos para o interstício pulmonar e, eventualmente, para os alvéolos, causando derrame pleural e edema pulmonar. O derrame pleural bilateral, mais intenso à direita, é um achado comum na IC crônica com elevação importante da pressão venosa sistêmica.

O ecocardiograma é o exame de imagem mais útil na abordagem do paciente com IC, pois permite identificar o tipo de disfunção cardíaca (sistólica ou diastólica), o aumento das câmaras, a função valvar e as pressões de enchimento. Na paciente, o aumento do átrio esquerdo e a PSAP levemente aumentada são sinais ecocardiográficos de disfunção diastólica e elevação das pressões de enchimento, que, juntamente com os achados clínicos e radiológicos, confirmam o diagnóstico de ICFEp.

A distinção entre as alternativas é crucial: a fibrilação atrial (A) é um ritmo cardíaco irregular que pode ser causa ou consequência da IC, mas não explica isoladamente a congestão pulmonar; a apneia obstrutiva do sono (B) é um distúrbio respiratório do sono que pode contribuir para a IC, mas não explica os achados radiológicos de congestão; o tromboembolismo pulmonar crônico (C) causa hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca direita, mas não explica o aumento do átrio esquerdo; e a fibrose pulmonar idiopática (E) é uma doença pulmonar intersticial que causa dispneia e hipoxemia, mas não explica os sinais de congestão pulmonar. A insuficiência cardíaca (D) é a única alternativa que explica todos os achados da paciente.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a FE preservada não exclui o diagnóstico de IC. Muitos candidatos podem pensar que, por a FE estar normal (56%), a paciente não tem IC, mas a ICFEp é uma forma comum de IC, especialmente em idosos, hipertensos e mulheres, e se caracteriza por disfunção diastólica com FE normal ou levemente reduzida. Os sinais de congestão pulmonar e o aumento do átrio esquerdo são os achados-chave para o diagnóstico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A fibrilação atrial é um ritmo cardíaco irregular que pode ser causa ou consequência da IC, mas não explica isoladamente a dispneia e a congestão pulmonar da paciente. Embora a paciente apresente ritmo irregular (provavelmente FA), a FA é uma comorbidade que frequentemente acompanha a IC, mas não é a etiologia primária da dispneia. A congestão pulmonar (cefalização da trama vascular e derrame pleural) é explicada pela elevação das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo, característica da IC, e não pela FA em si.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é um distúrbio respiratório do sono que pode contribuir para o desenvolvimento de IC, hipertensão arterial e fibrilação atrial, mas não explica os achados radiológicos de congestão pulmonar (cefalização da trama vascular e derrame pleural) nem o aumento do átrio esquerdo. A AOS causa hipoxemia intermitente e aumento do tônus simpático, mas não leva diretamente à congestão pulmonar. O diagnóstico de AOS é clínico e confirmado por polissonografia, não por radiografia de tórax ou ecocardiograma.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O tromboembolismo pulmonar crônico (TEP crônico) pode causar hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca direita, mas não explica o aumento do átrio esquerdo nem a cefalização da trama vascular pulmonar, que são sinais de congestão pulmonar por elevação das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo. No TEP crônico, o ecocardiograma mostraria dilatação e disfunção do ventrículo direito, com PSAP elevada, mas o átrio esquerdo geralmente não está aumentado. Além disso, a paciente não apresenta sintomas típicos de TEP, como dor torácica pleurítica ou hemoptise.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A insuficiência cardíaca (IC) é a causa mais provável da dispneia da paciente, especificamente a IC com fração de ejeção preservada (ICFEp). Os achados que sustentam esse diagnóstico são: (1) dispneia progressiva há duas semanas; (2) cefalização da trama vascular pulmonar e derrame pleural bilateral ao raio X de tórax, que são sinais de congestão pulmonar; (3) FE de 56% (normal), aumento do átrio esquerdo e PSAP levemente aumentada ao ecocardiograma, que indicam disfunção diastólica e elevação das pressões de enchimento; (4) ritmo irregular (provavelmente fibrilação atrial) e taquicardia, que são comorbidades comuns na IC. A combinação desses achados é altamente sugestiva de ICFEp, uma forma comum de IC em idosos hipertensos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A fibrose pulmonar idiopática (FPI) é uma doença pulmonar intersticial progressiva que causa dispneia aos esforços, tosse seca e hipoxemia, mas não explica os achados radiológicos de congestão pulmonar (cefalização da trama vascular e derrame pleural) nem o aumento do átrio esquerdo. Na FPI, a radiografia de tórax mostraria opacidades reticulares e faveolamento, predominantemente nas bases pulmonares, e o ecocardiograma não mostraria aumento do átrio esquerdo. Além disso, a FPI é mais comum em homens idosos com história de tabagismo, e a paciente não apresenta esses fatores de risco.

Gabarito: letra D