Questão de Medicina — Hematologia na Patologia Clínica — Quadrix 2023

Acidente Vascular Cerebral Isquêmico: glicemia capilar na emergência

Gabarito: letra E. Em paciente idoso com hemiparesia direita de início súbito há duas horas, a glicemia capilar é o exame indispensável na avaliação inicial, pois a hipoglicemia é o principal diagnóstico diferencial de déficit neurológico focal agudo e deve ser afastada imediatamente, antes mesmo da realização de exames de imagem. Essa conduta é universalmente recomendada nas diretrizes de emergências neurológicas, como as da American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA), e consta dos protocolos de atendimento ao AVC.

O acidente vascular cerebral (AVC) é uma síndrome clínica caracterizada pelo déficit neurológico focal de início súbito, secundário à interrupção do fluxo sanguíneo cerebral (isquêmico) ou à ruptura de um vaso (hemorrágico). A hemiparesia direita, no caso, sugere lesão no hemisfério cerebral esquerdo, na região do córtex motor. O tempo de evolução de duas horas é crítico, pois define a janela terapêutica para a trombólise intravenosa com alteplase, que, em geral, é de até 4,5 horas do início dos sintomas.

A avaliação inicial do paciente com suspeita de AVC segue uma sequência lógica e cronometrada. O primeiro passo é a estabilização clínica (ABC – vias aéreas, respiração e circulação). Em seguida, a glicemia capilar deve ser medida imediatamente, porque a hipoglicemia pode mimetizar um AVC, produzindo déficits focais idênticos, e sua correção rápida reverte o quadro. Depois, realiza-se a tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste para diferenciar AVC isquêmico de hemorrágico, e só então se decide pela terapia de reperfusão. Outros exames laboratoriais (hemograma, eletrólitos, função renal, coagulação) são úteis, mas não são indispensáveis na fase hiperaguda, antes da decisão de trombólise, exceto em situações específicas.

A banca explora exatamente essa hierarquia de prioridades: o candidato pode ser tentado a solicitar uma bateria de exames, mas a única aferição que não pode ser adiada é a glicemia capilar, pois a hipoglicemia é uma emergência tratável que, se não corrigida, pode causar dano neurológico permanente. As demais alternativas (ureia/creatinina, sódio, hemograma, cálcio) são exames complementares que podem ser solicitados na investigação etiológica ou no manejo do paciente, mas não são indispensáveis na abordagem imediata do déficit neurológico agudo.

Guarde a sequência: glicemia capilar → TC de crânio → decisão de trombólise. É nessa ordem que as alternativas se dividem: a letra E é a única que corresponde ao primeiro passo obrigatório.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dosagem de ureia e creatinina avalia a função renal e é útil no manejo do paciente com AVC, especialmente se houver comorbidades renais ou necessidade de contraste na angiotomografia. No entanto, não é indispensável na avaliação inicial do déficit neurológico agudo, pois não interfere na decisão imediata de trombólise nem afasta um diagnóstico diferencial urgente. A função renal pode ser verificada posteriormente, sem prejuízo ao paciente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O sódio sérico é um eletrólito cuja alteração (hiponatremia ou hipernatremia) pode causar sintomas neurológicos, incluindo confusão e, raramente, déficits focais. Contudo, a disnatremia raramente se apresenta como hemiparesia isolada de início súbito, e sua correção não é a prioridade na suspeita de AVC. A dosagem de sódio é parte da avaliação laboratorial de rotina, mas não é indispensável na fase hiperaguda, antes da decisão de reperfusão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O hemograma completo é um exame complementar que pode auxiliar na investigação de causas secundárias de AVC (como policitemia, trombocitose ou anemia) e na avaliação de infecções. No entanto, na emergência, o hemograma não é indispensável para a decisão imediata de trombólise, a menos que haja suspeita de trombocitopenia grave ou uso de anticoagulantes, situações em que a contagem de plaquetas pode ser solicitada de forma direcionada. A coleta de hemograma não deve atrasar a glicemia capilar nem a TC de crânio.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O cálcio ionizado é um eletrólito cuja alteração (hipocalcemia ou hipercalcemia) pode causar sintomas neurológicos, como tetania, parestesias e, em casos graves, convulsões. No entanto, a discalcemia raramente se apresenta como hemiparesia focal aguda, e sua dosagem não é indispensável na avaliação inicial do AVC. A dosagem de cálcio é mais relevante em contextos como pancreatite, doença renal ou distúrbios da paratireoide, não na emergência neurológica.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A glicemia capilar é o exame indispensável na avaliação inicial do paciente com déficit neurológico focal agudo. A hipoglicemia é o principal diagnóstico diferencial de AVC, pois pode causar sintomas focais idênticos, e sua correção imediata reverte o quadro. Por isso, a glicemia capilar deve ser medida antes mesmo da TC de crânio, conforme recomendam as diretrizes de AVC. No paciente idoso, a hipoglicemia é ainda mais relevante, pois pode ser causada por uso de hipoglicemiantes, desnutrição ou insuficiência renal. A aferição é rápida, barata e disponível à beira do leito, o que a torna a primeira medida a ser tomada.

Gabarito: letra E