Questão de Medicina — Gastroenterologia — Quadrix 2023

Doença Diverticular dos Cólons

Gabarito: letra D. A alternativa correta é a que associa a ingestão adequada de fibras à formação de fezes mais volumosas, com consequente diminuição das áreas de alta pressão intraluminal e redução das crises agudas de diverticulite — exatamente o mecanismo fisiopatológico clássico da doença diverticular. As demais alternativas contêm erros conceituais importantes, como a superestimativa do risco de diverticulite, a associação equivocada de dor e sangramento à diverticulite aguda e a inversão da classificação de Hinchey.

A doença diverticular dos cólons é caracterizada pela presença de divertículos, que são herniações da mucosa e submucosa através da camada muscular da parede colônica, nos pontos de fragilidade onde os vasos sanguíneos penetram (os chamados vasa recta). A teoria fisiopatológica mais aceita relaciona a doença ao aumento da pressão intraluminal, frequentemente associado a uma dieta pobre em fibras. Com baixa ingestão de fibras, as fezes ficam ressecadas e o cólon precisa gerar pressões mais altas para propelir o bolo fecal, o que favorece a formação dos divertículos e também a ocorrência de complicações.

A ingestão adequada de fibras, por sua vez, aumenta o volume e a maciez das fezes, reduzindo a pressão intraluminal necessária para o trânsito intestinal. Esse é o racional para a recomendação de dieta rica em fibras tanto na prevenção quanto no manejo da doença diverticular não complicada. É importante destacar que a maioria dos pacientes com doença diverticular permanece assintomática ao longo da vida — estima-se que apenas cerca de 10% a 25% desenvolvam sintomas, e a diverticulite aguda ocorre em uma minoria, em torno de 4% a 15% dos pacientes. Portanto, a afirmação de que mais da metade desenvolverá crises de diverticulite é um erro grosseiro.

Outro ponto crucial é a distinção entre diverticulite aguda e sangramento diverticular. A diverticulite aguda, inflamação e infecção do divertículo, manifesta-se tipicamente com dor abdominal (geralmente em fossa ilíaca esquerda, no caso do sigmoide), febre, alteração do hábito intestinal e, em casos mais graves, sinais de peritonite. O sangramento, por outro lado, é uma complicação distinta, geralmente indolor, e ocorre por erosão de um vaso na base do divertículo. A dor e o sangramento não são, portanto, manifestações frequentes e simultâneas da diverticulite aguda.

A classificação de Hinchey é utilizada para graduar a gravidade da diverticulite aguda complicada, especialmente na presença de abscesso ou peritonite. É fundamental conhecer seus estágios para não cair em armadilhas como a da alternativa C. A classificação original de Hinchey (1978) divide a diverticulite aguda em quatro estágios, e a alternativa C inverte a definição do estágio III.

Classificação de Hinchey (diverticulite aguda):

• Estágio I: Abscesso pericólico ou mesentérico.

• Estágio II: Abscesso pélvico, retroperitoneal ou intra-abdominal.

• Estágio III: Peritonite purulenta generalizada.

• Estágio IV: Peritonite fecal generalizada.

A alternativa C afirma que o abscesso pélvico é estágio III, mas, na verdade, o abscesso pélvico é classificado como estágio II. O estágio III corresponde à peritonite purulenta generalizada. Essa é uma pegadinha clássica de inversão de conceitos.

Por fim, a alternativa E trata das causas de hemorragia digestiva baixa (HDB) em idosos. A doença diverticular é, de fato, a principal causa de HDB, sendo responsável por cerca de 30% a 40% dos casos. As angiodisplasias (ou ectasias vasculares) são a segunda causa mais comum, especialmente em pacientes acima de 60 anos. Portanto, a alternativa E inverte a ordem de frequência: a doença diverticular é a primeira causa, e as angiodisplasias, a segunda.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A afirmativa superestima o risco de complicação. A maioria dos pacientes com doença diverticular permanece assintomática, e apenas uma minoria (cerca de 4% a 15%) desenvolverá diverticulite aguda ao longo da vida. A banca explora a ideia de que a doença é comum e, por isso, o candidato pode assumir erroneamente que a maioria terá complicações. Na prática, a doença diverticular é frequentemente um achado incidental em exames de imagem ou colonoscopia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa associa dor abdominal e sangramento como manifestações frequentes da diverticulite aguda de sigmoide. Isso está incorreto: a diverticulite aguda manifesta-se com dor (geralmente em fossa ilíaca esquerda), febre e alteração do hábito intestinal, mas o sangramento não é uma característica típica. O sangramento diverticular é uma complicação distinta, geralmente indolor e autolimitada, causada pela erosão de um vaso na base do divertículo. A banca mistura duas complicações diferentes da doença diverticular.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao classificar o abscesso pélvico como estágio III de Hinchey. Na classificação original, o abscesso pélvico (ou retroperitoneal/intra-abdominal) é estágio II, enquanto o estágio III corresponde à peritonite purulenta generalizada. A banca inverte a definição dos estágios, uma armadilha comum para quem não domina a classificação.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente o mecanismo fisiopatológico da doença diverticular: a ingestão adequada de fibras aumenta o volume fecal, reduz a pressão intraluminal e, consequentemente, diminui o risco de crises agudas de diverticulite. Esse é o racional para a recomendação de dieta rica em fibras na prevenção e no manejo da doença diverticular não complicada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa inverte a ordem de frequência das causas de hemorragia digestiva baixa em idosos. A doença diverticular é a principal causa de HDB (30% a 40% dos casos), e as angiodisplasias (ectasias vasculares) são a segunda causa mais comum. Portanto, a afirmativa de que o sangramento diverticular é a segunda causa e as angiectasias a primeira está incorreta.

Gabarito: letra D