Questão de Medicina — Gastroenterologia — Quadrix 2023

Fissura anal: definição, classificação e tratamento

Gabarito: letra B. A fissura anal é classificada como crônica quando os sintomas persistem por mais de seis semanas, conforme a literatura médica de referência. As demais alternativas apresentam erros conceituais: a localização mais comum é a linha média posterior, a tríade clássica descrita pertence à fissura crônica (não à aguda), a esfincterotomia química atua sobre o esfíncter anal interno (não o externo) e as fissuras na doença de Crohn costumam ser laterais e menos dolorosas.

A fissura anal é uma ulceração linear no canal anal, geralmente causada por trauma local, como a passagem de fezes endurecidas. O sintoma cardinal é a dor intensa durante e após a evacuação, frequentemente acompanhada de sangramento escasso. A compreensão da fisiopatologia é essencial: após o trauma inicial, a hipertonia do esfíncter anal interno reduz o fluxo sanguíneo local, prejudicando a cicatrização e podendo cronificar a lesão. É por isso que o tratamento visa relaxar esse esfíncter, seja por medidas clínicas, seja por procedimentos cirúrgicos.

A classificação temporal é um dos pontos mais cobrados. A literatura define a fissura como aguda quando os sintomas duram entre 4 e 8 semanas, e crônica quando o quadro persiste além desse período. A alternativa B, ao afirmar que a cronicidade se estabelece após seis semanas, está dentro dessa faixa e é a correta. Vale notar que a banca poderia ter usado "oito semanas" como marco, mas "seis semanas" também é aceito pela maioria das referências, sendo um valor intermediário válido.

O diagnóstico é essencialmente clínico, pela inspeção do canal anal. Na fissura crônica, podem estar presentes o plicoma sentinela (uma prega de pele edemaciada na extremidade distal), a papila hipertrófica (na extremidade proximal) e a visualização das fibras do esfíncter interno no fundo da úlcera. Esses três elementos formam a tríade clássica da fissura crônica, não da aguda — um erro comum que a alternativa C explora.

O tratamento inicial é clínico, com dieta rica em fibras, aumento da ingestão de líquidos, banhos de assento e, em casos de hipertonia marcada, a chamada esfincterotomia química. Esta consiste no uso de medicamentos tópicos, como bloqueadores de canais de cálcio (nifedipino, diltiazem) ou nitratos (pomada de dinitrato de isossorbida), que promovem o relaxamento do esfíncter anal interno, aumentando a perfusão sanguínea local e favorecendo a cicatrização. É importante destacar que o alvo é o esfíncter interno, não o externo — a alternativa D inverte essa informação.

Por fim, é fundamental saber diferenciar a fissura anal típica daquelas associadas a doenças específicas. Fissuras múltiplas, localizadas fora da linha média e pouco dolorosas sugerem doença inflamatória intestinal, especialmente doença de Crohn. Nesses casos, as fissuras tendem a ser mais extensas e podem não apresentar a dor característica da fissura comum. A alternativa E, ao afirmar que as fissuras da doença de Crohn afetam a linha média e são muito dolorosas, está duplamente incorreta.

Guarde esses quatro pontos-chave: localização (linha média posterior), classificação temporal (aguda até 6-8 semanas, crônica após), tríade da fissura crônica (fissura, papila hipertrófica e plicoma sentinela) e o alvo da esfincterotomia química (esfíncter interno). É exatamente nesses detalhes que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A localização mais comum da fissura anal é a linha média posterior (na posição das 6 horas, com o paciente em litotomia), não a anterior. A linha média anterior é a segunda mais frequente, ocorrendo em cerca de 10% dos casos, principalmente em mulheres. A banca troca a localização predominante pela secundária, uma pegadinha clássica.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A definição de fissura crônica pela duração dos sintomas é o ponto central. A literatura médica estabelece que a fissura é aguda quando os sintomas duram entre 4 e 8 semanas e crônica quando persistem além desse período. A alternativa B, ao afirmar que a cronicidade se dá após mais de seis semanas, está correta, pois seis semanas está dentro da faixa de 4 a 8 semanas. É a definição temporal que separa a conduta: fissuras agudas têm alta taxa de cicatrização com medidas conservadoras, enquanto as crônicas frequentemente necessitam de intervenção adicional.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tríade descrita — fissura, papila hipertrófica e plicoma sentinela — é característica da fissura crônica, não da aguda. Na fissura aguda, a lesão é recente, sem os sinais de cronicidade como a enduração das bordas e a visualização do esfíncter interno no fundo da úlcera. A alternativa C atribui à fissura aguda elementos que só aparecem na evolução para a cronicidade, invertendo o quadro clínico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A esfincterotomia química, com bloqueadores de canais de cálcio, atua sobre o esfíncter anal interno, não o externo. O objetivo é reduzir a hipertonia do esfíncter interno, que é o principal responsável pela pressão anal de repouso elevada e pela isquemia local que impede a cicatrização. A alternativa D troca o esfíncter alvo, um erro conceitual importante. O esfíncter externo tem participação menor na pressão de repouso e não é o foco do tratamento químico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Na doença de Crohn, as fissuras anais geralmente são múltiplas, localizadas fora da linha média e pouco dolorosas. Elas tendem a ser mais extensas e podem estar associadas a outras manifestações perianais, como fístulas e abscessos. A alternativa E afirma o oposto: que afetam a linha média e são muito dolorosas. Essa é uma característica da fissura anal típica, não da fissura associada à doença de Crohn. A presença de fissuras atípicas deve sempre levantar a suspeita de doença inflamatória intestinal.

Gabarito: letra B