Questão de Medicina — Gastroenterologia — Quadrix 2023

Doença Hemorroidária: Conceitos e Classificação

Gabarito: letra B. O sangramento hemorroidário é de origem arterial, pois o plexo hemorroidário é formado por anastomoses arteriovenosas, e o sangue arterial, sob maior pressão, é o que caracteriza o sangramento vermelho-vivo típico da doença. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre a trombose hemorroidária, a classificação dos graus, a localização anatômica dos mamilos e a indicação da ligadura elástica.

A doença hemorroidária é uma das causas mais comuns de sangramento anorretal e resulta da dilatação e prolapso dos plexos vasculares hemorroidários, que são estruturas vasculares normais do canal anal. Esses plexos são formados por anastomoses arteriovenosas, ou seja, comunicações diretas entre arteríolas e vênulas, sem passar por capilares. Essa característica anatômica é fundamental para entender a natureza do sangramento: como há comunicação direta com o sistema arterial, o sangue que extravasa tem coloração vermelho-viva e pode ser de maior volume, diferentemente do sangramento venoso, que tende a ser mais escuro e de menor pressão.

A classificação da doença hemorroidária em graus é essencial para a escolha do tratamento. A hemorroida interna é classificada em quatro graus, baseados no prolapso dos mamilos: grau I (sangramento sem prolapso), grau II (prolapso que reduz espontaneamente), grau III (prolapso que necessita de redução manual) e grau IV (prolapso irredutível). Essa classificação é clínica e orienta desde o tratamento conservador até a indicação cirúrgica.

A localização anatômica clássica dos mamilos hemorroidários segue a divisão do canal anal em três posições principais: lateral esquerda, anterior direita e posterior direita. Essa distribuição corresponde aos pontos de entrada das artérias hemorroidárias e é um conhecimento fundamental para o exame proctológico e para a abordagem cirúrgica.

A trombose hemorroidária, por sua vez, é uma complicação aguda caracterizada pela formação de um coágulo dentro de uma hemorroida externa, causando dor súbita e nódulo perianal. O tratamento, na maioria dos casos, é clínico e expectante, com analgesia, banhos de assento e medidas locais, pois o trombo tende a ser reabsorvido espontaneamente em 14 a 21 dias. A intervenção cirúrgica, com incisão e retirada do trombo, é reservada para casos selecionados de trombo volumoso e muito doloroso, geralmente nas primeiras 48 horas.

A ligadura elástica é um procedimento ambulatorial indicado para o tratamento de hemorroidas internas, especialmente nos graus I, II e III. Não é indicada para hemorroidas externas, pois essas são recobertas por epitélio escamoso, e a ligadura causaria dor intensa e risco de complicações. A técnica consiste em aplicar um elástico na base do mamilo hemorroidário, provocando isquemia e necrose, com posterior queda do tecido.

Guarde a fronteira entre a natureza arterial do sangramento e a classificação dos graus de prolapso: é exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A trombose hemorroidária não é uma indicação de cirurgia de urgência. O tratamento clínico é a regra, com analgesia, banhos de assento e medidas conservadoras, pois o trombo é reabsorvido espontaneamente em 14 a 21 dias. A cirurgia (incisão e retirada do trombo) é reservada para casos de trombo volumoso e muito doloroso, geralmente nas primeiras 48 horas, e não é considerada uma urgência na maioria dos casos.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O sangramento hemorroidário é de origem arterial, pois os plexos hemorroidários são formados por anastomoses arteriovenosas, com comunicação direta entre o sistema arterial e o venoso. Essa característica explica a coloração vermelho-viva do sangramento e a possibilidade de sangramento de maior volume, diferentemente do que ocorreria em um sangramento puramente venoso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hemorroida grau II corresponde ao prolapso que reduz espontaneamente, não ao que necessita de auxílio manual. A necessidade de redução manual é característica do grau III. A alternativa confunde os graus II e III da classificação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Os três locais clássicos dos mamilos hemorroidários são: lateral esquerda, anterior direita e posterior direita. A alternativa apresenta uma localização incorreta, trocando as posições anatômicas clássicas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ligadura elástica tem indicação para hemorroidas internas (graus I, II e III), não para hemorroidas externas. Nas hemorroidas externas, a ligadura causaria dor intensa e risco de complicações, pois a região é recoberta por epitélio escamoso, sensível à dor.

Gabarito: letra B