Questão de Medicina — Gastroenterologia — Quadrix 2023

Métodos diagnósticos em doenças colorretais

Gabarito: letra E. O reflexo inibitório retoanal (RIRA) é, de fato, a queda da pressão anal de repouso desencadeada pela distensão retal — exatamente o que a alternativa descreve ao mencionar a insuflação do balão retal na manometria anorretal. As demais alternativas contêm erros conceituais: a colonoscopia virtual não é indicada como rastreamento em HNPCC (síndrome de Lynch), as fístulas anorretais são hiperecoicas (e não hipoecoicas) com peróxido de hidrogênio, a defecografia é útil na constipação (e não na incontinência), e a inércia colônica é caracterizada pela retenção de marcadores no cólon (e não na ampola retal).

A questão aborda os principais métodos diagnósticos para avaliação das doenças colorretais, exigindo do candidato o domínio das indicações e dos achados de cada exame. Vamos analisar cada um:

Colonoscopia virtual (ou colonografia por TC): é um exame de imagem que utiliza tomografia computadorizada para reconstruir imagens tridimensionais do cólon, após limpeza intestinal. É uma opção aceitável para rastreamento de câncer colorretal em indivíduos de risco médio, e é usada principalmente para completar a visualização do cólon em casos de colonoscopia incompleta. Em pacientes com HNPCC (síndrome de Lynch), que têm risco elevado de câncer colorretal e de neoplasias extracolônicas, a colonoscopia convencional é o método de rastreamento recomendado, pois permite a biópsia e a polipectomia. A colonoscopia virtual não é indicada como rastreamento primário nesse grupo de alto risco.

Ultrassonografia endoanal: é um exame que avalia a anatomia dos esfíncteres anais e das estruturas adjacentes. No caso de fístulas anorretais, a injeção de peróxido de hidrogênio no trajeto fistuloso cria bolhas de gás que aparecem como imagens hiperecoicas (brilhantes) na ultrassonografia, facilitando a identificação do trajeto. A alternativa inverte o achado, dizendo que são hipoecoicas.

Defecografia: é um exame dinâmico que avalia a evacuação, sendo útil no estudo da constipação (especialmente na síndrome de obstrução da saída, como retocele, intussuscepção e anismo) e também na avaliação de distúrbios do assoalho pélvico. Na incontinência fecal, a defecografia tem utilidade limitada, sendo mais utilizados a manometria anorretal e a ultrassonografia endoanal. A alternativa inverte as indicações.

Estudo do trânsito colônico: é um exame que avalia o tempo de trânsito dos marcadores radiopacos pelo cólon. Na inércia colônica (uma forma de constipação de trânsito lento), os marcadores ficam retidos no cólon direito e transverso, e não na ampola retal. A retenção de marcadores na ampola retal sugere disfunção do assoalho pélvico (obstrução da saída). A alternativa erra ao localizar a retenção na ampola retal.

Manometria anorretal: é um exame que avalia as pressões dos esfíncteres anais e a sensibilidade retal. O reflexo inibitório retoanal (RIRA) é um reflexo fisiológico que consiste na relaxamento (queda da pressão) do esfíncter anal interno em resposta à distensão retal. Na manometria, isso é provocado pela insuflação de um balão no reto. A presença do RIRA é importante para diferenciar a doença de Hirschsprung (onde o reflexo está ausente) de outras causas de constipação. A alternativa E descreve corretamente esse reflexo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A colonoscopia virtual não é indicada como rastreamento em pacientes com HNPCC. Nesses pacientes, o risco de câncer colorretal é muito elevado e o rastreamento deve ser feito com colonoscopia convencional, que permite a detecção e a ressecção de pólipos. A colonoscopia virtual é uma opção para rastreamento em indivíduos de risco médio, mas não é recomendada para síndromes hereditárias como a HNPCC.

Alternativa B — ❌ Incorreta

As fístulas anorretais, quando preenchidas com peróxido de hidrogênio, aparecem como imagens hiperecoicas (e não hipoecoicas) na ultrassonografia endoanal. O peróxido de hidrogênio gera bolhas de gás que refletem o ultrassom, criando um contraste brilhante que delimita o trajeto fistuloso. A alternativa troca o termo "hiperecoica" por "hipoecoica".

Alternativa C — ❌ Incorreta

A defecografia é frequentemente utilizada em casos de constipação, especialmente na suspeita de obstrução da saída (retocele, intussuscepção, anismo). Na incontinência fecal, a defecografia tem pouca utilidade, sendo mais indicados a manometria anorretal e a ultrassonografia endoanal. A alternativa inverte as indicações do exame.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A inércia colônica é caracterizada pela retenção de marcadores radiopacos no cólon direito e transverso (e não na ampola retal) no 5º dia do exame de trânsito colônico. A retenção de marcadores na ampola retal sugere disfunção do assoalho pélvico (obstrução da saída), não inércia colônica. A alternativa erra ao localizar a retenção.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O reflexo inibitório retoanal (RIRA) é a queda da pressão anal de repouso causada pela distensão da parede retal, que na manometria anorretal é provocada pela insuflação do balão retal. Esse reflexo é mediado pelo plexo mioentérico e é essencial para o relaxamento do esfíncter anal interno durante a evacuação. A ausência do RIRA é um achado característico da doença de Hirschsprung. A alternativa descreve corretamente o reflexo.

Gabarito: letra E