Questão de Medicina — Hematologia — Quadrix 2023

Distúrbios do sódio e da água: hiponatremia e hipernatremia

Gabarito: letra B. O manitol é uma causa clássica de hiponatremia hipertônica, pois adiciona solutos osmoticamente ativos ao plasma, e nesse cenário a osmolalidade sérica deve ser medida diretamente (osmometria), e não estimada pela fórmula convencional, que subestima o valor real. A alternativa B está correta porque captura exatamente essa particularidade fisiopatológica e laboratorial.

A hiponatremia é, na verdade, um distúrbio de água, não de sódio. O sódio é o principal cátion extracelular e o principal determinante da osmolalidade plasmática, que é mantida em uma faixa estreita (280–290 mOsm/kg) pela sede e pela excreção renal de água livre, regulada pelo hormônio antidiurético (ADH). Quando há excesso de água em relação ao sódio, ocorre hiponatremia; quando há déficit de água, hipernatremia. A classificação da hiponatremia pela osmolalidade plasmática é o ponto central para o raciocínio clínico: ela pode ser hipotônica (a grande maioria), isotônica ou hipertônica. A hiponatremia hipertônica ocorre quando há acúmulo de solutos osmoticamente ativos no plasma, como glicose (hiperglicemia grave) e manitol, que "puxam" água do intracelular para o extracelular, diluindo o sódio medido, mas aumentando a osmolalidade efetiva. Por isso, a fórmula Osm = 2×Na + glicose/18 + ureia/5,6 não captura a contribuição do manitol, e a medida direta da osmolalidade é necessária para não subestimar o valor real e evitar condutas inadequadas.

A hipernatremia, por sua vez, é definida como sódio > 145 mEq/L e sempre cursa com hiperosmolalidade. Suas causas incluem perda de água livre não reposta (perdas insensíveis, diarreia, diuréticos), diurese osmótica (manitol, glicose, ureia) e diabetes insipidus (DI), que pode ser central ou nefrogênico. O DI central é comum no pós-operatório de neurocirurgias (cirurgia de hipófise, TCE), pois há déficit de ADH; o DI nefrogênico é raro na UTI e se caracteriza por resistência renal à ação do ADH. O tratamento do DI central é feito com desmopressina (análogo do ADH), enquanto o DI nefrogênico não responde a esse fármaco — essa distinção é essencial e frequentemente cobrada.

A correção da hiponatremia deve ser cautelosa: o objetivo é aumentar o sódio em 4–6 mEq/L nas primeiras horas, sem exceder 9 mEq/L em 24 horas, para evitar a síndrome de desmielinização osmótica (mielinólise pontina). A infusão de salina hipertônica a 3% é indicada em casos sintomáticos, mas a velocidade de correção deve ser monitorada com coleta seriada de sódio, e não apenas estimada por fórmula, pois a resposta individual varia. A alternativa C erra ao afirmar que a velocidade estimada por fórmula é suficiente para prevenir a desmielinização — na prática, o monitoramento laboratorial seriado é indispensável.

A pegadinha central desta questão é a distinção entre os tipos de hiponatremia (hipotônica × hipertônica) e entre os subtipos de diabetes insipidus (central × nefrogênico), além do papel do manitol como causa de hiponatremia hipertônica. Guarde esses três eixos: eles separam as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hiponatremia hipotônica tem como mecanismo etiológico principal o excesso de água livre em relação ao sódio, e não o aumento da excreção urinária de sódio. Embora perdas renais de sódio possam contribuir (como na síndrome cerebral perdedora de sal ou no uso de diuréticos), o mecanismo central é a incapacidade de excretar água livre, frequentemente por secreção inapropriada de ADH (SIADH) ou por redução do débito renal de água. A alternativa erra ao generalizar que o mecanismo principal é renal por aumento da excreção de sódio — na maioria dos casos, o problema é a retenção de água, não a perda de sódio.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O manitol é um soluto osmoticamente ativo que, quando infundido, aumenta a osmolalidade plasmática e "puxa" água do intracelular para o extracelular, diluindo o sódio medido — caracterizando hiponatremia hipertônica. A fórmula convencional de osmolalidade (2×Na + glicose/18 + ureia/5,6) não inclui o manitol, portanto subestima a osmolalidade real. Por isso, a medida direta por osmometria é necessária para avaliar corretamente o estado de tonicidade e guiar a conduta. A alternativa está correta ao afirmar exatamente isso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A infusão de salina hipertônica a 3% exige monitoramento laboratorial seriado do sódio (coletas em 1h, 6h, 12h, 18h e 24h), e não apenas o cálculo da velocidade por fórmula. A velocidade estimada pode não prevenir a desmielinização osmótica se a resposta individual do paciente for diferente da prevista. O objetivo é aumentar o sódio em 4–6 mEq/L nas primeiras horas, sem exceder 9 mEq/L em 24h, e isso só pode ser garantido com dosagens seriadas. A alternativa erra ao afirmar que a fórmula é suficiente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O diabetes insipidus é uma causa de hipernatremia, mas o tratamento do subtipo nefrogênico não é feito com desmopressina. No DI nefrogênico, há resistência renal à ação do ADH, portanto a desmopressina é ineficaz; o tratamento envolve correção da causa de base e medidas como restrição de sódio e uso de tiazídicos. A desmopressina é indicada apenas no DI central, onde há déficit de ADH. A alternativa erra ao afirmar que o DI nefrogênico deve ser tratado com desmopressina.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O diabetes insipidus central no pós-operatório de neurocirurgia geralmente possui curso autolimitado, especialmente quando causado por manipulação cirúrgica do eixo hipotálamo-hipofisário. Pode haver um padrão trifásico (DI → SIADH → DI), mas na maioria dos casos o DI é transitório e se resolve em dias a semanas. A alternativa erra ao afirmar que geralmente não possui curso autolimitado.

Gabarito: letra B