Questão de Medicina — Intoxicações Exógenas — Quadrix 2023

Intoxicações exógenas: carbamatos, paraquat, cocaína e monóxido de carbono

Gabarito: letra B. Os carbamatos promovem inibição colinesterásica de curta duração e não penetram efetivamente no sistema nervoso central, ao contrário dos organofosforados, que causam inibição prolongada e têm ação central. Essa distinção é clássica na toxicologia clínica e está corretamente descrita na alternativa.

A intoxicação exógena é uma causa frequente de admissão hospitalar e importante causa de morbimortalidade. O manejo inicial envolve estabilização ABCDE, identificação da síndrome tóxica e tratamento específico. Entre os pesticidas, os de maior toxicidade e mortalidade são os inseticidas organofosforados e carbamatos, além do herbicida paraquat. Compreender o mecanismo de ação de cada agente é essencial para o tratamento correto.

Os carbamatos e os organofosforados inibem a enzima acetilcolinesterase, responsável pela degradação da acetilcolina na fenda sináptica. A diferença crucial está na duração e reversibilidade dessa inibição: os carbamatos formam um complexo com a enzima que se dissocia espontaneamente em poucas horas (inibição reversível e de curta duração), enquanto os organofosforados sofrem um processo de "envelhecimento" (aging), tornando a inibição irreversível e prolongada. Além disso, os carbamatos, por serem moléculas mais polares e menos lipossolúveis, penetram pouco na barreira hematoencefálica, o que limita os efeitos centrais. Já os organofosforados atravessam essa barreira com mais facilidade, causando sintomas neurológicos centrais como convulsões e coma.

O paraquat é um herbicida bipiridílico altamente tóxico, que gera espécies reativas de oxigênio (ERO) e causa lesão pulmonar grave, levando a fibrose e insuficiência respiratória. O tratamento é principalmente de suporte, com descontaminação gastrointestinal (carvão ativado), hidratação para manter débito urinário e, em casos selecionados, hemodiálise ou hemoperfusão precoce. O uso de oxigênio suplementar deve ser evitado, pois pode acelerar a produção de ERO e agravar a toxicidade pulmonar. O transplante hepático não é uma opção estabelecida para intoxicação por paraquat; a lesão hepática pode ocorrer, mas o transplante não é indicado como tratamento da intoxicação aguda.

A cocaína é um agente simpatomimético indireto que bloqueia a recaptação de catecolaminas (dopamina, adrenalina e noradrenalina), além de bloquear canais de sódio e aumentar glutamato e aspartato no SNC. A via de administração influencia o início e a duração dos efeitos: a via endovenosa tem início de ação quase imediato (segundos a poucos minutos) e duração de cerca de 20 a 30 minutos, não de 5 a 10 minutos para início e até 3 horas de duração, como afirma a alternativa D. A via inalatória (crack) tem início em segundos e duração de 5 a 10 minutos; a via intranasal tem início em 1 a 3 minutos e duração de 15 a 30 minutos.

O monóxido de carbono (CO) tem afinidade pela hemoglobina cerca de 240 vezes maior que o oxigênio, formando carboxi-hemoglobina (HbCO) e reduzindo a capacidade de transporte de oxigênio. O tratamento de escolha é a administração de oxigênio a 100%, que compete com o CO pelos sítios de ligação da hemoglobina e reduz a meia-vida da HbCO de 4-6 horas para 40-80 minutos. A oxigenoterapia hiperbárica pode ser considerada em casos graves, gestantes ou com sintomas neurológicos, reduzindo a meia-vida para 15-30 minutos. Portanto, a alternativa E está incorreta ao afirmar que o oxigênio a 100% não é eficaz.

A pegadinha central desta questão é a inversão de conceitos entre carbamatos e organofosforados, além de detalhes específicos sobre o manejo do paraquat e a farmacocinética da cocaína. O candidato que confunde a duração da inibição colinesterásica ou a penetração no SNC erra a alternativa B, que é a correta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O transplante hepático não é uma opção estabelecida para intoxicação por paraquat. O paraquat causa lesão pulmonar grave e falência múltipla de órgãos, mas o transplante hepático não é indicado como tratamento da intoxicação aguda. O manejo envolve descontaminação, suporte e, em casos selecionados, hemodiálise/hemoperfusão precoce. Não há evidência de que o transplante hepático diminua a mortalidade em até 50%.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Os carbamatos inibem a acetilcolinesterase de forma reversível e de curta duração, pois o complexo carbamato-enzima se dissocia espontaneamente em poucas horas. Além disso, por serem menos lipossolúveis, não penetram efetivamente no sistema nervoso central, ao contrário dos organofosforados, que causam inibição prolongada (irreversível) e têm ação central significativa. Essa é a distinção clássica entre as duas classes de inseticidas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Na intoxicação por paraquat, deve-se evitar o uso de oxigênio suplementar, pois ele pode acelerar a produção de espécies reativas de oxigênio (ERO) e agravar a toxicidade pulmonar. O oxigênio suplementar só deve ser utilizado se PaO2 < 50 mmHg ou se houver dispneia progressiva. Portanto, a hipoxemia não deve ser revertida com uso precoce de oxigênio; a conduta é evitar O2 e tratar a causa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cocaína realmente bloqueia a recaptação de catecolaminas, mas a farmacocinética descrita está errada. Quando administrada por via endovenosa, o início de ação é quase imediato (segundos a poucos minutos), e a duração é de cerca de 20 a 30 minutos, não de 5 a 10 minutos para início e até 3 horas de duração. A duração de até 3 horas é mais compatível com a via oral ou com o cocaetileno (formado com álcool), que tem ação de 13 horas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A administração de oxigênio a 100% é eficaz no tratamento da intoxicação por monóxido de carbono. Apesar da alta afinidade do CO pela hemoglobina, o oxigênio a 100% compete pelos sítios de ligação e reduz a meia-vida da carboxi-hemoglobina de 4-6 horas para 40-80 minutos. A oxigenoterapia hiperbárica pode reduzir ainda mais, para 15-30 minutos. Portanto, a alternativa inverte o conceito: o O2 a 100% é o tratamento de escolha.

Gabarito: letra B