Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2023

Prova de Volume e Responsividade a Fluidos na Hipotensão

Gabarito: letra B. O paciente permaneceu hipotenso após a infusão de 250 mL de soro fisiológico, e a variação da pressão venosa central (PVC) foi mínima (de 8 para 9 mmHg). Esse comportamento indica que o paciente não é respondedor a volume — ou seja, o fluido não está sendo eficaz em melhorar a hemodinâmica — e, portanto, indica-se nova infusão de fluido para tentar reverter a hipotensão, conforme o princípio da prova de volume e a avaliação da responsividade a fluidos.

A prova de volume (ou desafio com fluido) é uma intervenção diagnóstica e terapêutica utilizada em pacientes com instabilidade hemodinâmica para avaliar se eles se beneficiarão da administração de fluidos. O fundamento fisiológico é a lei de Frank-Starling: o aumento da pré-carga (volume diastólico final) leva a um aumento do débito cardíaco, mas apenas até um certo ponto. Em pacientes que estão no platô da curva de Frank-Starling (ou seja, já com pré-carga adequada ou com disfunção ventricular), a infusão de fluidos não aumenta o débito cardíaco — eles são considerados não respondedores a volume.

Na prática, a prova de volume consiste em infundir um volume predeterminado de cristaloide (geralmente 250-500 mL) em um curto período e observar a resposta hemodinâmica. Se houver melhora dos parâmetros (como aumento do débito cardíaco ou da pressão arterial), o paciente é respondedor e novas infusões podem ser feitas. Se não houver melhora, o paciente é não respondedor e a infusão de fluidos deve ser suspensa, partindo-se para outras estratégias, como vasopressores.

No caso apresentado, a variação da PVC foi de apenas 1 mmHg (de 8 para 9 mmHg), o que é considerado uma variação muito pequena. Isso sugere que o paciente não está respondendo à infusão de fluido — ou seja, o volume infundido não está sendo eficaz em melhorar a hemodinâmica. No entanto, como o paciente permanece hipotenso, a conduta correta é indicar nova infusão de fluido, pois a hipotensão persistente indica que ainda há necessidade de volume, e a pequena variação da PVC não é suficiente para descartar a possibilidade de resposta a uma nova infusão.

É importante destacar que a PVC é uma medida estática e tem baixa correlação com a volemia e com a responsividade a fluidos. A diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2019 recomenda o uso de medidas dinâmicas (como variação da pressão de pulso, variação do volume sistólico, elevação passiva das pernas) para avaliar a responsividade a volume, em vez de valores absolutos de PVC. No entanto, na ausência dessas medidas, a prova de volume com avaliação da resposta clínica (como a variação da PVC e a pressão arterial) ainda é uma ferramenta útil.

A pegadinha desta questão está em interpretar a pequena variação da PVC como um sinal de que o paciente não precisa de mais fluido. Na verdade, a pequena variação da PVC indica que o paciente não está respondendo à infusão, mas como ele permanece hipotenso, a conduta é continuar a infusão de fluido, pois a hipotensão persistente sugere que ainda há necessidade de volume. A alternativa correta (B) captura exatamente essa lógica: "Como o paciente persiste hipotenso e a variação da PVC foi pequena, indica-se nova infusão de fluido."

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que, como a variação da PVC foi muito pequena, não se indica nova infusão de fluido. Isso está errado, pois a pequena variação da PVC indica que o paciente não respondeu à infusão, mas a hipotensão persistente é o sinal de que ainda há necessidade de volume. A conduta correta é indicar nova infusão de fluido, não suspender.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta. O paciente permanece hipotenso, o que indica que a volemia ainda não está adequada, e a variação da PVC foi pequena (1 mmHg), o que sugere que o paciente não respondeu à infusão inicial. No entanto, como a hipotensão persiste, a conduta é indicar nova infusão de fluido para tentar reverter o quadro. Essa é a interpretação correta do comportamento hemodinâmico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que, como a variação da PVC foi a esperada, deve-se evitar nova infusão de fluidos, mesmo diante da hipotensão arterial. Isso está errado, pois a variação da PVC foi pequena, não a esperada (que seria um aumento significativo em caso de resposta positiva). Além disso, a hipotensão persistente é uma indicação de continuar a infusão de fluido, não de evitá-la.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que, como a variação da PVC foi muito pequena, deve-se infundir um vasopressor para correção da hipotensão. Isso está errado, pois a pequena variação da PVC indica que o paciente não respondeu à infusão de fluido, mas a conduta inicial não é partir diretamente para vasopressores. A hipotensão persistente sugere que ainda há necessidade de volume, e a infusão de fluido deve ser continuada antes de considerar vasopressores. Vasopressores são indicados quando o paciente não responde à reposição volêmica adequada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a PVC não tem boa correlação com a volemia nem se deve inferir nada desse desafio com fluido. Isso está parcialmente correto (a PVC é uma medida estática com baixa correlação com volemia), mas a afirmação de que "não se deve inferir nada" é errada. A prova de volume com avaliação da resposta da PVC e da pressão arterial ainda é uma ferramenta útil na prática clínica, e a pequena variação da PVC associada à hipotensão persistente permite inferir que o paciente não respondeu à infusão e que nova infusão é indicada.

Gabarito: letra B