Questão de Medicina — Choque e Parada Cardiorrespiratória — Quadrix 2023

Choque: tipos e características hemodinâmicas

Gabarito: letra B. No choque obstrutivo, a hipóxia tecidual é do tipo estagnante, pois o fluxo sanguíneo está reduzido (baixo débito cardíaco) e a extração de oxigênio aumenta, levando a uma diferença arteriovenosa de oxigênio elevada — exatamente o que a alternativa descreve. As demais alternativas contêm erros conceituais: no choque séptico, o débito cardíaco elevado não significa que as necessidades metabólicas foram atendidas; no obstrutivo por TEP, a pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) costuma estar normal ou baixa; no tamponamento, a deflexão y é reduzida, não ampla; e no anafilático, as pressões de enchimento são baixas, não altas.

O choque é a expressão clínica da hipóxia tecidual, causado pela incapacidade do sistema circulatório de suprir as demandas celulares de oxigênio. Os quatro mecanismos clássicos são: distributivo, cardiogênico, hipovolêmico e obstrutivo. Cada um tem um perfil hemodinâmico característico, que envolve débito cardíaco, pressões de enchimento, resistência vascular sistêmica e a saturação venosa mista de oxigênio (SvO2).

No choque obstrutivo, há uma obstrução mecânica ao fluxo sanguíneo, como no tromboembolismo pulmonar (TEP), tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo ou pericardite constritiva. O débito cardíaco cai, e o organismo tenta compensar com taquicardia e vasoconstrição. A hipóxia tecidual resultante é chamada de estagnante (ou congestiva): o fluxo está baixo, então o sangue permanece mais tempo nos capilares, e a extração de oxigênio aumenta, elevando a diferença arteriovenosa de oxigênio. É o mesmo mecanismo que ocorre no choque cardiogênico e no hipovolêmico — todos os choques de baixo fluxo.

No choque distributivo (séptico, anafilático, neurogênico), há vasodilatação periférica grave com queda da resistência vascular sistêmica. O débito cardíaco pode estar normal ou elevado, mas isso não significa que a perfusão tecidual está adequada: a distribuição do fluxo é anormal, e há shunts que desviam o sangue de leitos importantes. Por isso, mesmo com débito cardíaco alto, o paciente pode ter hipóxia tecidual e lactato elevado. O conceito de débito cardíaco "adequado" versus "inadequado" é mais útil do que "normal" ou "anormal".

A pressão venosa central (PVC) reflete a pressão de enchimento do átrio direito, e a pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) reflete a pressão de enchimento do átrio esquerdo. No choque obstrutivo por TEP, a obstrução está no leito vascular pulmonar, então a POAP costuma estar normal ou baixa, enquanto a PVC está elevada (por falência do ventrículo direito). Já no tamponamento cardíaco, tanto a PVC quanto a POAP estão elevadas, pois a compressão externa aumenta as pressões de enchimento de todas as câmaras.

A curva de pressão do átrio direito (onda venosa) tem duas deflexões negativas: a descida x (durante a sístole atrial) e a descida y (durante o enchimento ventricular precoce). No tamponamento cardíaco, a descida y é reduzida ou ausente, porque o enchimento ventricular é limitado pela compressão externa. Uma descida y ampla é típica de condições com aumento do retorno venoso e complacência ventricular direita aumentada, como na pericardite constritiva ou na insuficiência tricúspide.

No choque anafilático, a vasodilatação maciça e o aumento da permeabilidade capilar levam a uma queda das pressões de enchimento (pré-carga reduzida) e do débito cardíaco. Portanto, as pressões de enchimento são baixas, não altas. O tratamento inclui adrenalina, reposição volêmica e vasopressores.

A banca explora a confusão entre os perfis hemodinâmicos dos diferentes tipos de choque. A chave é lembrar que:

Guarde essa tabela: é nela que as alternativas se separam. A alternativa B é a única que descreve corretamente o mecanismo de hipóxia no choque obstrutivo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está em afirmar que o débito cardíaco elevado no choque séptico significa que as necessidades metabólicas foram atendidas. No choque distributivo, mesmo com débito cardíaco alto, há má distribuição do fluxo sanguíneo, com shunts e áreas hipoperfundidas. O débito cardíaco pode ser "inadequado" para a demanda metabólica, mesmo sendo numericamente alto. O conceito de débito cardíaco "adequado" versus "inadequado" é mais útil do que "normal" ou "anormal".

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente o mecanismo de hipóxia no choque obstrutivo: fluxo baixo (baixo débito cardíaco) leva a um aumento da extração de oxigênio, resultando em hipóxia estagnante. Isso é característico de todos os choques de baixo fluxo (hipovolêmico, cardiogênico e obstrutivo). A diferença arteriovenosa de oxigênio está elevada, e a SvO2 está baixa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

No choque obstrutivo por embolia pulmonar, a pressão venosa central (PVC) está elevada (por falência do ventrículo direito), mas a pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) costuma estar normal ou baixa, pois a obstrução está no leito vascular pulmonar, e não no coração esquerdo. A POAP elevada é típica do choque cardiogênico ou do tamponamento cardíaco.

Alternativa D — ❌ Incorreta

No tamponamento cardíaco, a descida y na curva de pressão do átrio direito é reduzida ou ausente, porque o enchimento ventricular é limitado pela compressão externa. Uma descida y ampla é típica de condições com aumento do retorno venoso e complacência ventricular direita aumentada, como na pericardite constritiva ou na insuficiência tricúspide.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O choque anafilático é um choque distributivo, caracterizado por vasodilatação maciça e aumento da permeabilidade capilar. Isso leva a pressões de enchimento baixas (pré-carga reduzida) e débito cardíaco inicialmente normal ou até elevado, mas que pode cair se não tratado. A alternativa inverte o perfil hemodinâmico: altas pressões de enchimento e baixo débito são típicos do choque cardiogênico, não do anafilático.

Gabarito: letra B