Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2023

Pericardite Aguda: Diagnóstico Diferencial da Dor Torácica

Gabarito: letra D. O quadro clínico — dor torácica retroesternal com irradiação para pescoço, mandíbula e ombros, que piora com a tosse e melhora com o decúbito lateral direito (posição de Cope), associada a pródromo viral, elevação de troponina, PCR e VHS — é clássico de pericardite aguda. O ECG de admissão, com supradesnivelamento difuso do segmento ST e infradesnivelamento de PR, confirma o diagnóstico. A alternativa correta é a letra D.

A pericardite aguda é a inflamação do pericárdio, a membrana que envolve o coração. Na maioria dos casos, é idiopática ou de etiologia viral, frequentemente precedida por sintomas de infecção de vias aéreas superiores, como no paciente do enunciado. A dor é tipicamente pleurítica, ou seja, piora com a inspiração, tosse e movimentos, e alivia quando o paciente se inclina para frente ou assume o decúbito lateral direito — isso ocorre porque, nessa posição, o pericárdio inflamado deixa de ser comprimido pelo coração. A irradiação para o pescoço, mandíbula e ombros é característica, pois o nervo frênico (C3-C5) inerva o pericárdio e também essas regiões.

O ECG é um exame fundamental. Na pericardite aguda, o padrão típico é o supradesnivelamento difuso do segmento ST (em múltiplas derivações, sem obedecer à distribuição de uma artéria coronária) e infradesnivelamento do segmento PR. Isso contrasta com o infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do ST (IAMCSST), em que o supradesnivelamento é localizado, em derivações contíguas que correspondem a um território coronariano específico, e frequentemente há ondas Q patológicas e alterações recíprocas (infradesnivelamento em derivações opostas).

Os exames laboratoriais também ajudam: na pericardite, há elevação de marcadores inflamatórios (PCR, VHS) e, frequentemente, elevação discreta de troponina, devido à inflamação do miocárdio adjacente (miopericardite). No IAM, a elevação de troponina é mais acentuada e segue um padrão de curva típico. A dissecção aguda de aorta, por sua vez, apresenta dor torácica de início súbito, em "rasgadura", com irradiação para o dorso, e pode cursar com assimetria de pulsos e alargamento de mediastino na radiografia — não é o caso do paciente.

A sepse de foco pulmonar com empiema parapneumônico cursaria com febre, tosse produtiva, dor pleurítica e alterações na radiografia de tórax, mas não com o padrão eletrocardiográfico descrito. O tamponamento cardíaco é uma complicação da pericardite, mas se manifesta com hipotensão, turgência jugular e abafamento de bulhas (tríade de Beck), além de pulso paradoxal — não é o diagnóstico inicial do paciente, que está estável e com quadro clínico compatível com pericardite não complicada.

A chave para diferenciar a pericardite do IAMCSST está na análise do ECG: o supradesnivelamento difuso (em vez de localizado) e o infradesnivelamento de PR são os achados que apontam para pericardite. Guarde essa distinção, pois é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do ST (IAMCSST) apresenta dor torácica em aperto, de forte intensidade, com irradiação para braço esquerdo, e o ECG mostra supradesnivelamento do segmento ST localizado, em derivações contíguas de um território coronariano (ex.: parede inferior em DII, DIII e aVF; parede anterior em V1-V6). Na pericardite, o supradesnivelamento é difuso, acometendo várias derivações simultaneamente, e há infradesnivelamento de PR. Além disso, a dor do IAM não melhora com o decúbito lateral direito nem piora com a tosse — características pleuríticas que apontam para inflamação pericárdica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dissecção aguda de aorta é uma emergência que se apresenta com dor torácica de início súbito, intensa, em "rasgadura" ou "lancinante", com irradiação para o dorso, e frequentemente associada a fatores de risco como hipertensão arterial. O ECG geralmente não mostra supradesnivelamento difuso do ST, e o diagnóstico é feito por angiotomografia. O paciente do enunciado tem dor pleurítica, pródromo viral e ECG com padrão pericárdico — incompatível com dissecção aórtica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A sepse de foco pulmonar com empiema parapneumônico cursaria com febre, tosse produtiva, dor pleurítica e sinais de consolidação pulmonar, além de alterações na radiografia de tórax (derrame pleural). O ECG não apresentaria o padrão de supradesnivelamento difuso do ST com infradesnivelamento de PR. A elevação de troponina e o ECG típico apontam para comprometimento pericárdico, não pulmonar.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A pericardite aguda é o diagnóstico mais provável. O paciente tem pródromo de infecção de vias aéreas superiores (sugerindo etiologia viral), dor torácica pleurítica (piora com tosse, melhora com decúbito lateral direito), elevação de marcadores inflamatórios (PCR, VHS) e de troponina (por miopericardite), e ECG com supradesnivelamento difuso do ST e infradesnivelamento de PR — o padrão clássico da pericardite aguda.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O tamponamento cardíaco é uma complicação da pericardite, caracterizada pelo acúmulo de líquido no saco pericárdico, que comprime o coração e prejudica o enchimento ventricular. Manifesta-se com a tríade de Beck (hipotensão, turgência jugular e abafamento de bulhas), pulso paradoxal e, no ECG, pode haver alternância elétrica (variação da amplitude do QRS). O paciente do enunciado não apresenta sinais de instabilidade hemodinâmica, e o ECG mostra supradesnivelamento difuso, não alternância elétrica. O diagnóstico inicial é pericardite aguda, não tamponamento.

Gabarito: letra D