Questão de Medicina — Gastroenterologia — Quadrix 2023

Lesões hepáticas induzidas por fármacos (LHIF)

Gabarito: letra B. As lesões hepáticas induzidas por fármacos (LHIF) abrangem não apenas medicamentos sintéticos, mas também plantas, ervas medicinais e suplementos alimentares, que são reconhecidos como causas de hepatotoxicidade. O texto de apoio confirma que "são reconhecidos mais de mil medicamentos e suplementos como causa de hepatotoxicidade", e a literatura médica inclui explicitamente agentes fitoterápicos e suplementos nesse espectro.

A LHIF é um tipo especial de reação adversa a medicamentos, definida como lesão hepática causada por fármacos ou outros agentes químicos. O conceito é mais amplo do que o senso comum sugere: não se restringe a medicamentos industrializados, pois engloba qualquer substância química capaz de lesar o fígado, incluindo produtos naturais. Essa amplitude é o ponto central da questão — a banca explora exatamente o erro de associar "fármacos" apenas a medicamentos sintéticos.

A classificação da LHIF pode ser feita por dois critérios principais. Pelo padrão de lesão, temos: (1) hepatocelular, com elevação predominante de ALT; (2) colestática, com elevação desproporcional de ALP; e (3) mista, que combina características de ambas. Pelo mecanismo, temos: (1) hepatotoxinas previsíveis, como paracetamol, que causam lesão dose-dependente; e (2) hepatotoxinas imprevisíveis, que causam reações idiossincrásicas, não dependentes da dose e difíceis de prever.

O diagnóstico é desafiador por falta de marcadores específicos, exigindo alto nível de suspeição e exclusão de outras causas. O tratamento baseia-se na retirada imediata do agente agressor e cuidados de suporte, sendo terminantemente contraindicada a reexposição ao fármaco implicado. A N-acetilcisteína é terapia específica para superdosagem de paracetamol, e corticosteroides podem ser usados em casos selecionados de LHIF imunomediada.

A pegadinha central desta questão está na alternativa E: a banca tenta fazer o candidato acreditar que a reexposição seria um método diagnóstico válido, quando na verdade é uma conduta perigosa e proibida. O manejo correto é sempre evitar nova exposição ao agente suspeito, pois isso pode precipitar uma reação mais grave, inclusive insuficiência hepática fulminante.

Guarde a fronteira entre o que a LHIF inclui (qualquer agente químico, inclusive naturais) e o que ela exclui (não é apenas hepatocelular ou colestática, pois há o padrão misto; não é majoritariamente previsível, pois a maioria é idiossincrásica). É exatamente nesses três pontos que as alternativas incorretas se ancoram.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que as estatinas são contraindicadas em hepatopatias crônicas mesmo compensadas. Isso é falso: as estatinas não são contraindicadas em doença hepática crônica compensada. Na verdade, pacientes com esteato-hepatite não alcoólica (NASH) e outras hepatopatias compensadas podem se beneficiar do uso de estatinas, que reduzem o risco cardiovascular — a principal causa de morte nesses pacientes. A contraindicação absoluta se aplica apenas a hepatopatia descompensada ou insuficiência hepática aguda. A banca troca "compensada" por "descompensada", invertendo a regra clínica.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A LHIF inclui lesões causadas por plantas, ervas medicinais e suplementos. O texto de apoio confirma que "são reconhecidos mais de mil medicamentos e suplementos como causa de hepatotoxicidade". Fitoterápicos como a cáscara-sagrada, o kava-kava e a confrei são exemplos clássicos de hepatotoxinas naturais. A definição de LHIF abrange "fármacos ou outros agentes químicos", e os produtos naturais se enquadram nessa categoria. A alternativa está correta porque amplia corretamente o espectro de agentes causadores, incluindo os não sintéticos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que as lesões são exclusivamente hepatocelulares ou colestáticas. O erro está no termo "exclusivamente": existe também a lesão hepática mista, que apresenta características tanto hepatocelulares quanto colestáticas. O texto de apoio é explícito: "A lesão hepática que apresenta características tanto hepatocelulares quanto colestáticas é denominada lesão hepática mista". A banca suprime o terceiro padrão para tornar a afirmação incompleta e, portanto, incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que na maioria das vezes a LHIF está relacionada à toxicidade esperada do fármaco. Isso inverte a realidade: a maioria das LHIF é idiossincrásica, ou seja, imprevisível e não dependente da dose. As hepatotoxinas previsíveis, como paracetamol e tetracloreto de carbono, são a minoria. O texto de apoio afirma que "as hepatotoxinas imprevisíveis causam LHIF de maneira idiossincrásica" e que "as reações idiossincrásicas são difíceis de prever e não são dependentes da dose". A banca troca o mecanismo predominante (imprevisível) pelo minoritário (previsível).

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que, em caso de dúvidas, deve-se repetir a exposição ao fármaco. Isso é grave erro de conduta: a reexposição ao agente suspeito é contraindicada, pois pode causar reação mais grave, incluindo insuficiência hepática aguda. O texto de apoio é categórico: "Deve-se evitar uma reexposição ao fármaco implicado". O diagnóstico de LHIF é feito por exclusão e pelo método RUCAM, nunca por reexposição deliberada. A banca apresenta uma conduta perigosa como se fosse um método diagnóstico válido.

Gabarito: letra B