Questão de Medicina — Gastroenterologia — Quadrix 2023

Pancreatite aguda no adulto: etiologia, diagnóstico e imagem

Gabarito: letra E. A ultrassonografia abdominal é superior à tomografia computadorizada para o diagnóstico de cálculo biliar, pois é o método de escolha para identificar colelitíase, enquanto a TC é mais sensível para avaliar complicações pancreáticas e a necrose. As demais alternativas apresentam erros conceituais: a etiologia mais comum é a biliar (cálculos), a pancreatite aguda pode evoluir para crônica, a forma necrosante ocorre em minoria dos casos e a internação em UTI não é indicada para todos os pacientes.

A pancreatite aguda é uma doença inflamatória do pâncreas desencadeada pela ativação prematura das enzimas digestivas dentro da glândula, levando a autodigestão do órgão e resposta inflamatória sistêmica. As duas principais causas são os cálculos biliares e o álcool, que juntos respondem por mais de 80% dos casos. A litíase biliar é a etiologia mais frequente, correspondendo a 40-70% dos episódios, sendo mais comum em mulheres e com incidência crescente com a idade. O mecanismo envolve a obstrução do ducto pancreático na ampola hepatopancreática (de Vater) por um cálculo que migra da vesícula biliar, interrompendo o fluxo e ativando as enzimas. O álcool é responsável por aproximadamente 25-35% dos casos, aumentando a síntese de enzimas pelas células acinares e hipersensibilizando os ácinos à colecistocinina.

O diagnóstico exige pelo menos dois dos três critérios: dor abdominal típica (início agudo, contínua, forte, em faixa no epigástrio irradiando para o dorso), níveis de lipase ou amilase aumentados (pelo menos três vezes o limite superior da normalidade) e achados radiológicos sugestivos em exames como tomografia computadorizada e ressonância magnética. A ultrassonografia abdominal tem papel fundamental na investigação etiológica, sendo o exame de escolha para detectar cálculos biliares, pois apresenta alta sensibilidade para colelitíase. Já a tomografia computadorizada é superior para avaliar o pâncreas, identificar necrose e complicações locais, sendo o exame padrão para estadiamento da gravidade.

A classificação atual (Consenso de Atlanta revisado, 2012) divide a doença em leve, moderadamente grave e grave. A forma leve é a mais comum, correspondendo a cerca de 80% dos casos, caracterizada pela ausência de falência de órgãos e necrose, com resolução espontânea e mortalidade quase nula. A forma moderadamente grave apresenta complicações locais e/ou falência transitória de órgãos (menos de 48 horas). A forma grave é definida por falência de órgãos persistente (mais de 48 horas), ocorrendo em 15-20% dos pacientes, com mortalidade que pode chegar a 30-40%. A necrose pancreática acomete apenas 5-10% dos pacientes, sendo que a maioria dos casos é edematosa (intersticial).

A evolução para pancreatite crônica é possível, especialmente em pacientes com etiologia alcoólica ou com episódios recorrentes de pancreatite biliar não tratada cirurgicamente. A recorrência dos episódios inflamatórios pode levar à fibrose progressiva da glândula, caracterizando a forma crônica. Quanto à internação, nem todo paciente com pancreatite aguda necessita de UTI: os casos leves podem ser manejados em enfermaria com hidratação, analgesia e dieta, enquanto a UTI é reservada para casos graves com falência de órgãos, necrose infectada ou instabilidade hemodinâmica.

A escolha do exame de imagem depende do objetivo: a ultrassonografia é o método de escolha para diagnóstico de cálculo biliar (colelitíase), enquanto a tomografia é superior para avaliar o parênquima pancreático, detectar necrose e complicações. Essa distinção é o critério decisivo que separa as alternativas desta questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A etiologia mais comum da pancreatite aguda é a biliar (cálculos biliares), responsável por 40-70% dos casos, e não o uso abusivo de álcool, que corresponde a aproximadamente 25-35% dos casos. A banca inverte a ordem de frequência das causas, fazendo o candidato acreditar que o álcool é o principal agente etiológico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A pancreatite aguda pode evoluir para a forma crônica, especialmente quando há episódios recorrentes, como ocorre na etiologia alcoólica ou na biliar não tratada cirurgicamente. A recorrência leva à fibrose progressiva da glândula, caracterizando a pancreatite crônica. A afirmação de que não pode evoluir contraria a história natural da doença.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A forma necrosante (pancreatite necrosante) acomete apenas 5-10% dos pacientes, sendo a maioria dos casos a forma edematosa (intersticial), que corresponde a cerca de 80-90%. A alternativa afirma que 80% dos casos apresentam diagnóstico anatomopatológico de necrose, invertendo completamente a distribuição das formas clínicas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Nem todo paciente com pancreatite aguda deve ser internado em UTI. Os casos leves (cerca de 80%) podem ser manejados em enfermaria com hidratação, analgesia e dieta, com resolução espontânea. A UTI é reservada para casos graves com falência de órgãos, necrose infectada ou instabilidade hemodinâmica, que correspondem a aproximadamente 15-20% dos pacientes. A alternativa generaliza a indicação de cuidados intensivos para todos os casos.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ultrassonografia abdominal é superior à tomografia computadorizada para o diagnóstico de cálculo biliar, pois é o método de escolha para identificar colelitíase, apresentando alta sensibilidade para cálculos na vesícula biliar. A TC é mais sensível para avaliar o pâncreas, detectar necrose e complicações locais, mas não é o exame ideal para a detecção de litíase biliar. Essa é a alternativa correta, pois reflete a indicação adequada de cada método de imagem na investigação etiológica da pancreatite aguda.

Gabarito: letra E