Questão de Medicina — Gastroenterologia — Quadrix 2023

Síndrome de Lynch (Câncer Colorretal Hereditário sem Polipose)

Gabarito: letra D. Na síndrome de Lynch, os tumores colorretais localizam-se preferencialmente no cólon direito, ou seja, próximo à flexura esplênica — afirmação que a alternativa D corretamente reproduz. As demais alternativas erram ao afirmar herança autossômica recessiva (é dominante), mutações em oncogenes (são genes de reparo do DNA), colonoscopia normal aos 40 anos afastando o diagnóstico (não afasta, apenas reduz o risco) e inexistência de exame genético (existe, por sequenciamento dos genes MMR).

A síndrome de Lynch, também chamada de câncer colorretal hereditário sem polipose (HNPCC), é a forma mais comum de câncer colorretal hereditário, correspondendo a cerca de 2% a 5% de todos os casos. Diferentemente da polipose adenomatosa familiar (PAF), que se caracteriza por centenas de pólipos, a síndrome de Lynch cursa com poucos ou nenhum pólipo — daí o nome "sem polipose". O defeito genético está nos genes do sistema de reparo de pareamento incorreto do DNA (mismatch repair — MMR), principalmente MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2. Quando esses genes estão mutados, erros de replicação do DNA não são corrigidos, acumulando mutações que levam à carcinogênese.

A herança é autossômica dominante: basta uma cópia do gene mutado para aumentar significativamente o risco de câncer. Isso significa que filhos de um portador têm 50% de chance de herdar a mutação. Os portadores têm risco cumulativo de até 80% de desenvolver câncer colorretal ao longo da vida, além de risco aumentado para câncer de endométrio (o mais comum extracolônico, com risco de até 60%), ovário, estômago, intestino delgado, ureter, bexiga, vias biliares e pâncreas.

Uma característica marcante é a localização preferencial no cólon direito (proximal à flexura esplênica), em contraste com o câncer colorretal esporádico, que predomina no cólon esquerdo e reto. Além disso, os tumores tendem a ocorrer em idade mais jovem (média de 45 anos, contra 65-70 anos do esporádico), são mais frequentemente pouco diferenciados, mucinosos e com infiltração linfocitária. O diagnóstico é confirmado por teste genético (sequenciamento dos genes MMR ou imuno-histoquímica para proteínas MMR), e o rastreamento com colonoscopia a cada 1-2 anos a partir dos 20-25 anos é recomendado — uma colonoscopia normal não afasta o diagnóstico, apenas reduz o risco imediato.

A pegadinha central desta questão é a inversão de conceitos: a banca troca herança dominante por recessiva, genes de reparo por oncogenes, e a localização direita por esquerda. O candidato que decora apenas o nome "síndrome de Lynch" sem conhecer as características clínicas e genéticas cai facilmente nas alternativas A, B e C. Guarde o tripé: herança dominante + genes MMR + cólon direito — é exatamente nesses três pilares que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a síndrome de Lynch é uma doença autossômica recessiva. Errado: a herança é autossômica dominante. A confusão provavelmente vem da polipose associada ao gene MYH, que sim é recessiva, mas essa é uma condição distinta da síndrome de Lynch. Na síndrome de Lynch, basta uma cópia mutada do gene MMR para conferir predisposição ao câncer.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que as mutações genéticas que iniciam a doença correspondem a oncogenes. Errado: as mutações estão nos genes de reparo do DNA (MMR) — MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 — que são genes supressores de tumor, não oncogenes. Oncogenes são genes que, quando mutados, promovem ativamente a proliferação celular (ex.: RAS, MYC); os genes MMR, quando defeituosos, permitem o acúmulo de erros de replicação, mas não são oncogenes.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que uma colonoscopia normal aos 40 anos afasta definitivamente o diagnóstico. Errado: a colonoscopia é um exame de rastreamento, não diagnóstico genético. Uma colonoscopia normal reduz o risco imediato de câncer, mas não exclui a síndrome de Lynch — o diagnóstico é feito por teste genético (sequenciamento dos genes MMR ou imuno-histoquímica). Além disso, o rastreamento deve ser contínuo (a cada 1-2 anos), pois novos pólipos/tumores podem surgir.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que a lesão tumoral localiza-se, mais frequentemente, próxima à flexura esplênica. Correto: os tumores da síndrome de Lynch predominam no cólon direito (proximal), que é a região entre o ceco e a flexura esplênica. Essa é uma característica distintiva em relação ao câncer esporádico, que predomina no cólon esquerdo e reto. A flexura esplênica marca a transição entre o cólon transverso e o descendente, sendo o limite distal do cólon direito.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que não existe exame genético para o diagnóstico. Errado: existem testes genéticos disponíveis, incluindo o sequenciamento dos genes MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) e a imuno-histoquímica para detectar a perda de expressão das proteínas MMR. Esses exames são fundamentais para confirmar o diagnóstico e orientar o rastreamento dos familiares.

Gabarito: letra D