Considere um paciente de 75 anos de idade, diabético, hipertenso, acometido por doença renal crônica com uma depuração de creatinina de 35 mL/min/1,37m² , que necessita ser submetido a uma cineangiocoronariografia. Assinale a alternativa que diminui o risco de piora da função renal devido à prescrição de contraste.
Aadministração de furosemida após o exame.
Bprescrição de manitol após a realização do exame.
Crealizar uma seção de hemodiálise previamente a realização do exame.
Dinfusão, previamente a realização do exame, de uma solução hidrossalina isosmolar.
Eadministração de n‑acetilcisteína por via oral.
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GabaritoD — infusão, previamente a realização do exame, de uma solução hidrossalina isosmolar.
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Nefropatia induzida por contraste: profilaxia
Gabarito: letra D. A medida que comprovadamente reduz o risco de nefropatia induzida por contraste (NIC) em paciente com doença renal crônica (DRC) é a hidratação com solução salina isotônica (0,9%) antes e após o exame, pois previne a depleção de volume, um dos principais fatores de risco para a lesão renal. As demais alternativas (furosemida, manitol, hemodiálise profilática e n-acetilcisteína) não têm benefício comprovado ou são até prejudiciais.
A nefropatia induzida por contraste é uma forma de lesão renal aguda (LRA) que ocorre após a administração de contraste iodado, sendo uma das principais complicações de exames radiológicos. Ela é geralmente reversível, mas pode cursar com lesão renal aguda terminal em pacientes de risco. Os fatores de risco incluem disfunção renal preexistente (creatinina > 1,5 mg/dL), nefropatia diabética, idade avançada, proteinúria, insuficiência cardíaca grave, depleção de volume, mieloma múltiplo, grande volume de contraste (> 125 mL) e uso concomitante de medicações nefrotóxicas. O paciente do enunciado apresenta vários desses fatores: 75 anos (idade avançada), diabético, hipertenso e com DRC (depuração de creatinina de 35 mL/min/1,37 m²).
A principal medida profilática é a expansão volêmica com solução salina isotônica (NaCl 0,9%), que deve ser iniciada antes do procedimento e mantida após. A hidratação aumenta o fluxo urinário, dilui o contraste no túbulo renal e reduz a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, diminuindo a vasoconstrição renal e o estresse oxidativo. O esquema clássico é 1 mL/kg/h de solução salina isotônica 12 horas antes e 12 horas após o procedimento. Em pacientes com insuficiência cardíaca ou fração de ejeção reduzida, a hidratação deve ser ajustada com cautela, podendo ser necessário monitorização hemodinâmica.
A n-acetilcisteína (NAC) foi amplamente estudada como profilaxia da NIC, com resultados conflitantes. Embora alguns estudos tenham mostrado benefício, metanálises mais recentes e estudos de alta qualidade não confirmaram essa eficácia, e a NAC não é recomendada de rotina. Da mesma forma, a hemodiálise profilática não é recomendada, pois não previne a NIC e pode até aumentar o risco de hipotensão e complicações. Diuréticos (furosemida) e manitol são contraindicados na profilaxia, pois podem agravar a depleção de volume e piorar a função renal.
A distinção crucial é entre medidas que previnem a NIC (hidratação, uso de contraste de baixa osmolaridade ou iso-osmolar, menor volume possível, suspensão de nefrotóxicos) e medidas que tratam ou mitigam a LRA já estabelecida (diuréticos, diálise), que não têm papel na prevenção. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode pensar que diuréticos ou diálise "protegem" o rim, quando na verdade a única medida comprovada é a hidratação adequada.
Guarde este critério: na profilaxia da NIC, o que importa é manter o paciente euvolêmico e evitar fatores que reduzam o fluxo sanguíneo renal. É exatamente isso que separa a alternativa correta das demais.
Profilaxia da nefropatia por contraste: Hidratação com salina isotônica (Antes e após o exame, Expande volemia e fluxo urinário); Furosemida (Diurético de alça, Agrava depleção de volume); Manitol (Diurético osmótico, Sem benefício comprovado); Hemodiálise profilática (Não previne a lesão tubular, Risco de hipotensão); N-acetilcisteína (Resultados controversos, Não recomendada de rotina)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A administração de furosemida após o exame não previne a nefropatia por contraste e pode ser prejudicial. A furosemida é um diurético de alça que reduz a volemia e pode agravar a depleção de volume, um dos principais fatores de risco para a NIC. Embora tenha sido estudada como possível profilaxia, os estudos não demonstraram benefício e, em alguns casos, houve piora da função renal. A furosemida pode ser usada no tratamento da LRA oligúrica já estabelecida, mas não na prevenção.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O manitol é um diurético osmótico que, assim como a furosemida, não tem benefício comprovado na profilaxia da NIC e pode ser prejudicial. O manitol aumenta a osmolaridade plasmática e pode causar depleção de volume, além de não ter demonstrado redução da incidência de NIC em estudos clínicos. Na verdade, o manitol pode até aumentar o risco de lesão renal em pacientes com DRC, pois promove diurese osmótica sem repor o volume perdido.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A hemodiálise previamente ao exame não é recomendada e não previne a NIC. A hemodiálise remove o contraste do sangue, mas não previne a lesão renal, pois o dano ocorre durante a passagem do contraste pelos túbulos renais, antes da diálise. Além disso, a hemodiálise pode causar hipotensão e instabilidade hemodinâmica, que são fatores de risco adicionais para a NIC. A hemodiálise só é indicada em casos de LRA grave já estabelecida, com indicação clínica de diálise (hipercalemia, acidose, sobrecarga de volume, uremia), e não como profilaxia.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A infusão de solução hidrossalina isosmolar (NaCl 0,9%) antes do exame é a medida profilática mais eficaz e amplamente recomendada para reduzir o risco de NIC. A hidratação com solução salina isotônica expande o volume intravascular, aumenta o fluxo urinário, dilui o contraste e reduz a vasoconstrição renal, prevenindo a lesão tubular. O esquema clássico é 1 mL/kg/h de NaCl 0,9% por 12 horas antes e 12 horas após o procedimento. Em pacientes com disfunção renal, essa é a conduta padrão-ouro, conforme diretrizes de nefrologia e cardiologia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A n-acetilcisteína (NAC) por via oral foi amplamente estudada como profilaxia da NIC, mas os resultados são controversos e não há recomendação de rotina. Embora alguns estudos iniciais tenham mostrado benefício, metanálises mais recentes e estudos de alta qualidade (como o estudo ACT) não confirmaram essa eficácia. A NAC não é considerada uma medida comprovada e não substitui a hidratação adequada. Em algumas diretrizes, a NAC pode ser considerada em casos selecionados, mas não é a primeira escolha e não é a resposta correta para esta questão.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre medidas de prevenção e medidas de tratamento da LRA. O candidato pode pensar que diuréticos (furosemida, manitol) ou hemodiálise "protegem" o rim, mas na verdade essas medidas não previnem a NIC e podem até piorar o quadro. A única medida comprovada é a hidratação com solução salina isotônica, que mantém a volemia e o fluxo urinário. Fique atento: na profilaxia da NIC, o que importa é expandir volume, não reduzir.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de profilaxia de nefropatia por contraste, lembre-se da regra dos "3 Hs": Hidratação (solução salina isotônica), Hiposmolar (usar contraste de baixa osmolaridade ou iso-osmolar) e Hipovolemia (evitar). Qualquer alternativa que envolva diuréticos, manitol ou diálise profilática está errada. A n-acetilcisteína é um distrator clássico: apesar de muito estudada, não tem benefício comprovado e não é recomendada de rotina.