Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2023

Tratamento da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Discretamente Reduzida

Gabarito: letra B. A alternativa correta afirma que estudos sugerem que a associação sacubitril-valsartana é mais benéfica que a valsartana ou enalapril isoladamente, o que está alinhado com as evidências do estudo PARADIGM-HF, que demonstrou superioridade do sacubitril-valsartana sobre o enalapril na redução de mortalidade e hospitalizações por insuficiência cardíaca (IC). As demais alternativas contêm erros conceituais sobre as indicações e evidências das terapias para IC com fração de ejeção discretamente reduzida (ICFEr).

A insuficiência cardíaca é classificada de acordo com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). A Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda define três categorias: IC com fração de ejeção preservada (ICFEp, FEVE ≥ 50%), IC com fração de ejeção intermediária (ICFEi, FEVE entre 40% e 49%) e IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr, FEVE < 40%). A questão aborda a "fração de ejeção discretamente reduzida", que corresponde à faixa de 40% a 49%, ou seja, a ICFEi. Nessa faixa, as evidências de benefício das terapias são menos robustas do que na ICFEr, e muitas recomendações são extrapoladas de estudos realizados em pacientes com FEVE reduzida.

O tratamento da ICFEr é bem estabelecido e inclui quatro pilares: inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA), betabloqueadores, antagonistas dos receptores de mineralocorticoides (ARM) e inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (SGLT2). Para a ICFEi, a evidência é menos clara, mas há dados que sugerem benefício de algumas dessas terapias, especialmente os SGLT2 e o sacubitril-valsartana.

O estudo PARADIGM-HF, que avaliou pacientes com ICFEr, demonstrou que o sacubitril-valsartana foi superior ao enalapril na redução de morte por causas cardiovasculares e hospitalizações por IC. Essa evidência foi posteriormente extrapolada para pacientes com ICFEi, com base em estudos como o PARAGON-HF, que, embora não tenha atingido significância estatística no desfecho primário, mostrou tendência de benefício, especialmente em subgrupos. Assim, a alternativa B está correta ao afirmar que estudos sugerem benefício da associação sacubitril-valsartana em relação aos comparadores isolados.

A alternativa A está incorreta porque, embora os SGLT2 sejam indicados para ICFEi, os betabloqueadores e IECA/BRA também têm indicação, com base em extrapolação de evidências e em diretrizes que recomendam seu uso nessa população. A alternativa C está incorreta porque os betabloqueadores e IECA/BRA não tiveram seus benefícios demonstrados por extrapolação de estudos de ICFEp; na verdade, a extrapolação é feita a partir de estudos de ICFEr. A alternativa D está incorreta porque os ARM são indicados para pacientes sintomáticos (classe II-IV da NYHA), não para classe I. A alternativa E está incorreta porque os benefícios dos SGLT2 foram demonstrados em estudos com pacientes com ICFEr (DAPA-HF, EMPEROR-Reduced) e também em ICFEp (EMPEROR-Preserved, DELIVER), não sendo apenas extrapolados de estudos de ICFEp.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que há indicação para o uso de SGLT2, mas não de betabloqueador e IECA/BRA. Isso está errado, pois, embora os SGLT2 sejam recomendados para ICFEi, os betabloqueadores e IECA/BRA também são indicados, com base em extrapolação de evidências de ICFEr e em diretrizes que recomendam seu uso nessa população. A banca tenta confundir ao sugerir que apenas os SGLT2 têm benefício comprovado, mas as diretrizes atuais recomendam os quatro pilares para ICFEi, incluindo betabloqueadores e IECA/BRA.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta. Estudos como o PARADIGM-HF demonstraram que o sacubitril-valsartana é superior ao enalapril na redução de mortalidade e hospitalizações por IC em pacientes com ICFEr. Essa evidência foi extrapolada para ICFEi, com base em estudos como o PARAGON-HF, que mostrou tendência de benefício. Assim, a afirmação de que a associação sacubitril-valsartana é mais benéfica que valsartana ou enalapril isoladamente é consistente com a literatura.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a prescrição de betabloqueador e IECA diminuiu o risco de morte e internação, baseado em estudos que extrapolaram resultados de pacientes com ICFEp. Isso está errado, pois a extrapolação é feita a partir de estudos de ICFEr, não de ICFEp. Na ICFEp, os betabloqueadores e IECA/BRA não demonstraram redução de mortalidade. A banca inverte a direção da extrapolação, o que é uma pegadinha clássica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que os antagonistas dos receptores de mineralocorticoides demonstraram benefícios quando prescritos a pacientes da classe I da NYHA. Isso está errado, pois os ARM são indicados para pacientes sintomáticos (classe II-IV da NYHA), conforme as diretrizes. Para pacientes assintomáticos (classe I), não há recomendação de ARM. A banca troca a classe funcional, o que é um erro conceitual.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que os benefícios dos SGLT2 foram extrapolados a partir de estudos de pacientes com ICFEp. Isso está errado, pois os benefícios dos SGLT2 foram demonstrados em estudos com pacientes com ICFEr (DAPA-HF, EMPEROR-Reduced) e também em ICFEp (EMPEROR-Preserved, DELIVER). Não se trata de extrapolação, mas de evidência direta em ambas as populações. A banca inverte a direção da evidência.

Gabarito: letra B